МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
27.03.2012 N 200
(Форму первинної облікової документації N 129-5/о
та Інструкцію щодо її заповнення виключено
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 863 від 17.12.2015)
Журнал
запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних
засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров'я
(Форма первинної облікової документації N 129-5/о)
З Формою N 129-5/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Голова Державної служби України з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально
небезпечних захворювань Т.А. Александріна
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
27.03.2012 N 200
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 червня 2012 р. за N 894/21206
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N129-5/о "Журнал запису висновків комісії з доцільності
призначення наркотичних засобів для замісної
підтримувальної терапії закладу охорони здоров'я"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 129-5/о "Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров'я" (далі - форма N 129-5/о).
2. Форма N 129-5/о ведеться всіма закладами охорони здоров'я, які мають у своєму складі кабінети замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ), надають медичну допомогу хворим з опіоїдною залежністю та у яких працює Комісія з доцільності призначення наркотичних засобів (далі - Комісія).
3. Форма N 129-5/о заповнюється відповідальною особою, визначеною наказом керівника закладу охорони здоров'я.
4. У формі N 129-5/о записуються всі особи, які направляються на Комісію для призначення наркотичних засобів з метою ЗПТ.
5. У графах 1, 2 зазначають порядковий номер та дата запису.
6. У графі 3 указуються найменування закладу охорони здоров'я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого на Комісію.
7. У графі 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.
8. У графі 5 зазначається рік народження хворого.
9. У графі 6 зазначається місце проживання хворого.
10. У графі 7 зазначається місце роботи, навчання (за наявності).
11. У графі 8 зазначається діагноз при направленні хворого на Комісію.
12. У графі 9 зазначається, у який раз хворий проходить ЗПТ.
13. У графі 10 зазначається діагноз, установлений Комісією.
14. У графі 11 указується остаточний висновок Комісії: назва наркотичного засобу, мінімальна та максимальна дози, кількість прийомів на добу, термін застосування (до якої дати).
15. У графі 12 зазначаються прізвища, ініціали та підписи членів Комісії.
16. Форма N 129-5/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника із зазначенням прізвища, імені, по батькові та печаткою закладу охорони здоров'я.
17. У разі ведення облікової форми в електронному форматі вона має відповідати формі N 129-5/о, затвердженій наказом МОЗ України від 27 березня 2012 N 200.
18. Строк зберігання форми N 129-5/о - 10 років.
Голова Державної служби України з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально
небезпечних захворювань Т.А. Александріна