МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
14.02.2012 N 110

Довідка
для одержання путівки на
санаторно-курортне лікування
(Форма N 070/о)

З Формою N 070/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту лікувально-
профілактичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
14.02.2012 N 110

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 р. за N 680/20993

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N 070/о "Довідка для одержання путівки
на санаторно-курортне лікування"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування" (далі - форма N 070/о).

2. Форма N 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

3. Форма N 070/о надається всіма закладами охорони здоров'я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.

4. У пункті 1 "Видана" вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).

5. У пункті 2 "Стать" шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча - 2.1, жіноча - 2.2.

6. У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).

7. У пункті 4 "Місце проживання хворого" зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

8. У пункті 5 "Діагноз" зазначаються діагнози - коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:

8.1. У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).

8.2. У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).

8.3. У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.

8.4. Підпункти 5.1-5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", затвердженої цим наказом, та форми облікової статистичної документації N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

9. У пункті 6 "Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні" зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.

10. У пункті 7 "Рекомендовано" шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:

10.1. У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.

10.2. У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.

10.3. У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).

11. У пункті 8 "Рекомендоване місце лікування" для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.

12. У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.

13. У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 - завідуючого відділенням, у пункті 12 - голови ЛКК закладу охорони здоров'я.

14. У кінці форми ставиться дата видачі довідки.

15. Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, яким вона видана.

16. У разі ведення форми N 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми N 070/о - 3 роки.

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К. Хобзей