МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
14.02.2012 N 110

Інформована добровільна згода
пацієнта на проведення діагностики, лікування
та на проведення операції та знеболення
(Форма N 003-6/о)

З Формою N 003-6/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту лікувально-
профілактичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
14.02.2012 N 110

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 р. за N 697/21010

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 003-6/о "Інформована
добровільна згода пацієнта на проведення діагностики,
лікування та на проведення операції та знеболення"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення" (далі - форма N 003-6/о).

2. Форма N 003-6/о заповнюється пацієнтом, який звернувся в заклад охорони здоров'я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності на оперативне втручання та знеболення. Це здійснюється у присутності лікуючого лікаря даного закладу охорони здоров'я.

3. Власноручно пацієнтом вказуються його прізвище, ім'я, по батькові; лікуючий лікар доводить йому інформацію щодо плану діагностики та лікування, надає в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання, наслідки при відмові від лікування.

4. Згода пацієнта на запропоноване лікування та діагностику (форма N 003-6/о) засвідчується підписами лікуючого лікаря та пацієнта.

5. Форму N 003-6/о можна використовувати в медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичній карті стаціонарного хворого (форма N 003/о), затверджених цим наказом, а також у медичній карті переривання вагітності (форма N 003-1/о) та історії пологів (форма N 096/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я від 26 липня 1999 року N 184.

6. Форма N 003-6/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
14.02.2012 N 110

Інформована добровільна згода
пацієнта на обробку персональних даних

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К. Хобзей