МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
14.02.2012 N 108
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 1091 від 21.12.2012)
Про затвердження Змін до Стандарту
надання медичної допомоги
хворим на хіміорезистентний туберкульоз
Відповідно до статей 4, 6 Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 ), Концепції Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 N 1341-р, та з метою запобігання формування медикаментозної резистентності, приведення у відповідність до міжнародних стандартів протоколів лікування хворих на туберкульоз і забезпечення цільового використання коштів державного бюджету наказую:
1. Затвердити Зміни до стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, затвердженого наказом МОЗ України від 22.10.2008 N 600, що додаються.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити застосування цього наказу у роботі.
3. Контроль за виконання цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Толстанова О.К.
Міністр О.В.Аніщенко
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
14.02.2012 N 108
Зміни
до стандарту надання медичної
допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз
Пункти 2.4, 3.3, 3.4.1, 3.4.4, 6.2, таблицю 3.4.3.1 викласти в такій редакції:
"2.4. Перелік обстежень, які застосовують для діагностики мультирезистентного туберкульозу:
------------------------------------------------------------------
| Перелік обстежень | Коментарі |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Аналіз мокротиння на КСБ методом|Виконують у всіх хворих |
|мікроскопії за Цілем-Нільсеном | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Культуральне дослідження на |Виконують у всіх хворих |
|рідкому середовищі в |1, 2, 3 категорій та хворих з |
|автоматизованій системі |ризиком МР ТБ. Якщо проводять |
|ВАСТЕК 960 |це дослідження, то не виконують|
| |досліджень за допомогою |
| |молекулярних методів та на |
| |твердому середовищі |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тест медикаментозної чутливості |Проводять у всіх хворих |
|МБТ до протитуберкульозних |1, 2, 3 категорій та хворих з |
|препаратів |ризиком МР ТБ з позитивною |
|I ряду на рідкому середовищі в |культурою. Дослідження не |
|автоматизованій системі ВАСТЕК |дублюють на твердому середовищі|
|960 | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тест медикаментозної чутливості |Проводять всім хворим у разі |
|МБТ до протитуберкульозних |діагностування МР ТБ. Якщо |
|препаратів |проводять це дослідження, то не|
|II ряду на рідкому середовищі в |виконують ТМЧ на твердому |
|автоматизованій системі ВАСТЕК |середовищі |
|960 | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Швидкий молекулярно-генетичний |Проводять у хворих з ризиком |
|тест (Geno Type(R) MBTDRplus) |МР ТБ та прогресуючим перебігом|
| |захворювання. Якщо виявляють МР|
| |ТБ, то проводять культуральне |
| |дослідження на рідкому або |
| |твердому середовищі із |
| |відповідним ТМЧ до E та Z |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Швидкий молекулярно-генетичний |Проводять серед контингентів з |
|тест (Xpert MTB/RIF) |високим ризиком МР ТБ (заклади |
| |пенітенціарної системи, |
| |контактні особи з хворими на |
| |МР ТБ). Якщо виявляють |
| |резистентність до рифампіцину, |
| |то проводять культуральне |
| |дослідження на рідкому або |
| |твердому середовищі із |
| |відповідним ТМЧ до |
| |ПТП I-II ряду. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Аналіз мокротиння на МБТ методом|Виконують, якщо не доступні |
|посіву на середовище |дослідження на рідкому |
|Левенштейна-Йенсена |середовищі |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тест медикаментозної чутливості |Виконують, якщо не доступні |
|МБТ до протитуберкульозних |дослідження на рідкому |
|препаратів |середовищі |
|I ряду на твердому середовищі | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тест медикаментозної чутливості |Виконують, якщо не доступні |
|МБТ до протитуберкульозних |дослідження на рідкому |
|препаратів |середовищі |
|II ряду на твердому середовищі | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Оглядова рентгенографія органів |Томографію проводять при |
|грудної клітки у прямій та |неможливості проведення |
|боковій проекції. Рентгенівська |комп'ютерної томографії легень |
|томографія уражених частин | |
|легень | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Комп'ютерна томографія легень |Для вирішення питання об'єму |
| |хірургічного втручання |
------------------------------------------------------------------
3.3. Основні принципи лікування хворих
на МР ТБ та РРТБ та побудови режиму ХТ:
- враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому кожного антимікобактеріального препарату I та II ряду);
- лікування хворих на МР ТБ складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої використовують ін'єкційні препарати (мінімум 8 міс), та підтримуючої, коли прийом ін'єкційних препаратів припиняють (мінімум 12 міс);
- мінімальна тривалість курсу лікування складає 20 міс. або не менше 18 міс. після конверсії мокротиння;
- препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень або щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають на один прийом;
- одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів II ряду залежно від їх переносимості пацієнтами;
- дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування препаратів основане на розрахунку маси тіла і наведене у таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4;
- кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під безпосереднім контролем медичних (соціальних) працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі N 081-3/о "Медична карта лікування хворого на туберкульоз ТБ 01-МР ТБ (4 категорія)" кожної отриманої дози;
- важливими факторами для успішного лікування є своєчасне визначення мультирезистентності та своєчасно розпочате лікування;
- безвідкладне та адекватне лікування побічних реакцій.
3.4.1. Стандартним режимом хіміотерапії є:
8 Z Km(Am) Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)/12Z Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)
Зазначений стандартний режим ХТ за 4 (МР ТБ) категорією із застосуванням протитуберкульозних препаратів II ряду доцільно призначати хворим з високим ризиком МР ТБ з 1-2 категорії на період до отримання результату ТМЧ та остаточної верифікації діагнозу МР ТБ (РРТБ), після чого пацієнта переводять на індивідуальний режим ХТ згідно з даними ТМЧ.
Хворим з тривалим туберкульозним анамнезом (більше 2-х років) та чисельними неефективними (перерваними) курсами попереднього лікування ПТП 1 та 2 рядів призначення стандартного режиму за 4 (МР ТБ) категорією не є виправданим. Рішення про доцільність (можливість) лікування таких хворих за індивідуальним режимом приймається комісійно обласним МР ТБ - консиліумом з огляду на результати ТМЧ (отримані протягом останніх З міс.), ступінь прихильності хворого до лікування, тяжкість супутніх захворювань та клінічний прогноз.
Таблиця 3.4.3.1. Формування індивідуального режиму ХТ за даними ТМЧ
------------------------------------------------------------------
| Варіант | Режим, що | Коментарі |
| медикаментозної | рекомендується | |
| резистентності МБТ | (щоденно) | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|HR |EZ + ін'єкційний |Вибір другого ПТП з |
|HRS |препарат + |4 групи |
| |фторхінолон + |(Cs або TZ чи PAS) |
| |2 препарати з |здійснюється з |
| |групи 4: |огляду на. їх |
| |E + Z + Km (Am) + Lfx|індивідуальну |
| |(Ofl) + |переносимість |
| |Et (Pt) + Cs (Tz, | |
| |PAS) | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|HRSZ |EZ + ін'єкційний |Z застосовують лише |
| |препарат + |в інтенсивну фазу |
| |фторхінолон + |при визначенні до |
| |3 препарати з |нього резистентності|
| |групи 4: |на рідкому |
| |E+ Z + Km (Am) + Lfx |середовищі. |
| |(Ofl) + | |
| |Et (Pt) + Cs (Trz) + | |
| |PAS | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|HRSE |Z + ін'єкційний |Z застосовують лише |
|HRSEZ |препарат + |в інтенсивну фазу |
| |фторхінолон + |при визначенні до |
| |або 3 препарати з |нього резистентності|
| |групи 4: |на рідкому |
| |Z + Km (Am) + Lfx |середовищі. |
| |(Ofl) + | |
| |Et (Pt) + Cs (Trz) + | |
| |PAS | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|HRSRKm |Z + ін'єкційний |Z застосовують лише |
|HRSEZKm |препарат + |в інтенсивну фазу |
| |фторхінолон + |при визначенні до |
| |3 препарати з |нього резистентності|
| |групи 4: |на рідкому |
| |Z + Cm + Lfx (Mfx) + |середовищі. |
| |Et (Pt) + | |
| |Cs (Trz) + PAS | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|HRSEKmOfl |Z + ін'єкційний |Z застосовують лише |
|HRSEZKmOfl |препарат + |в інтенсивну фазу |
| |фторхінолон + |при визначенні до |
| |3 препарати з групи |нього резистентності|
| |4 + препарат з |на рідкому |
| |групи 5: |середовищі. |
| |Z + Cm + Міх + Et | |
| |(Pt) + | |
| |Cs (Trz) + PAS + Cfz | |
| |(Lzd) | |
------------------------------------------------------------------
3.4.4. Загальні принципи формування
режимів XT для хворих на МР ТБ
------------------------------------------------------------------
| Принцип | Коментарі |
|--------------------------------+-------------------------------|
|1. Застосовувати 4 |Ефективність лікарських засобів|
|протитуберкульозні препарати 11 |підтверджується декількома |
|ряду, включаючи ін'єкційні, які |факторами: |
|з найвищою вірогідністю можуть |а) результати ТМЧ показують |
|бути ефективними |чутливість; |
| |б) немає інформації невдалого |
| |лікування із залученням даного |
| |препарату при відсутності ТМЧ; |
| |в) не підтверджено близького |
| |контакту з хворим з |
| |резистентністю до цього |
| |препарату при відсутності ТМЧ. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|2. Режими ХТ для лікування |У хворих, які раніше лікувалися|
|хворих з новими випадками МР ТБ |з приводу МР ТБ, використовують|
|повинні включати як мінімум |препарати, до яких з найбільшою|
|піразинамід, фторхінолон, |вірогідністю збережена |
|препарат з групи ін'єкційних, |чутливість. |
|етіонамід/протіонамід і | |
|циклосерин або ПАСК | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|3. Етамбутол та препарати |Етамбутол застосовують лише у |
|5 групи не слід застосовувати в |разі визначення чутливості до |
|стандартних режимах хіміотерапії|нього. |
|4 категорії | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|4. У режим ХТ включати препарати|а) використовувати препарати |
|груп 1-5 залежно від їх порядку |групи 1, якщо є вірогідність їх|
|щодо активності у відношенні МБТ|ефективності; |
|і ефективності |б) застосовувати аміноглікозиди|
| |для ін'єкцій (група 2); |
| |в) застосовувати фторхінолони |
| |(група 3); |
| |г) застосовувати необхідну |
| |кількість препаратів групи 4, |
| |так щоб у режимі ХТ було не |
| |менше 4 ефективних |
| |протитуберкульозних препаратів;|
| |є) застосовувати препарати |
| |групи 5 для хворих з РРТБ, так |
| |щоб у режимі ХТ було не менше |
| |4-5 препаратів, до яких |
| |збережена чутливість МБТ. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|5. В режимах ХТ при лікуванні |До фторхінолонів пізнього |
|хворих на МР ТБ слід надавати |покоління відносять: |
|перевагу фторхінолонам пізнього |левофлоксацин 750- |
|покоління (левофлоксацин 750- |1000 мг/добу, моксифлоксацин, |
|1000 мг/добу, моксифлоксацин, |гатифлоксацин. |
|гатифлоксацин) |Офлоксацин застосовують у |
| |хворих з новими випадками МР ТБ|
| |без анамнезу попереднього |
| |лікування фторхіполонами. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|6. В режимах хіміотерапії у всіх|Етіонамід/протіонамід |
|хворих з новими випадками МР ТБ |виключають із режиму ХТ тільки |
|слід застосовувати |у разі його тривалого |
|етіонамід/протіонамід |неефективного застосування в |
| |анамнезі. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|7. Піразинамід може бути |При визначенні резистеності до |
|використаний протягом усього |піразинаміду на рідкому |
|курсу ХТ, але завжди в |поживному середовищі останній |
|інтенсивну фазу (незалежно від |включають додатково до |
|результатів ТМЧ до нього) |4-х ефективних препаратів. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|8. Не використовувати |а) усі рифампіцини (рифампіцин,|
|протитуберкульозні препарати, до|рифабутин, рифапентин, |
|яких є перехресна резистентність|рифалазил) мають перехресну |
| |медикаментозну резистентність |
| |МБТ; |
| |б) перехресна резистентність |
| |між фторхінолонами коливається:|
| |фторхінолони більш високого |
| |покоління зазвичай чутливі, до |
| |фторхінолонів нижчого покоління|
| |визначають резистентність МБТ; |
| |в) не усі аміноглікозиди та |
| |поліпептиди мають перехресну |
| |резистентність: тільки амікацин|
| |та канаміцин мають повну |
| |перехресну резистентність МБТ. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|9. Вилучати з режиму ХТ |а) тяжка алергія або інші |
|препарат, який викликає побічні |побічні реакції, які не |
|реакції |усуваються; |
| |б) високий ризик тяжких |
| |побічних реакцій, включаючи |
| |недостатність нирок, гепатит, |
| |глухоту, депресію/психоз. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|10. Попереджати виникнення |а) мати доступ до клінічних, |
|побічних реакцій. Проводити їх |біохімічних, серологічних |
|моніторинг для кожного препарату|лабораторних досліджень та |
|окремо |аудіометрії; |
| |б) визначати вихідний рівень |
| |клінічних та лабораторних |
| |показників на початку |
| |лікування; |
| |в) препарати, що погано |
| |переносяться, призначати |
| |поступово, поділяти добову дозу|
| |на |
| |2 прийоми для |
| |етіонаміду/протіонаміду, |
| |циклосерину, PAS; |
| |г) мати доступ до препаратів |
| |для усунення побічних ефектів; |
| |д) забезпечити ДОТ. |
------------------------------------------------------------------
6.2. Лікування туберкульозу
у ВІЛ-інфікованих
ВІЛ-інфікованих, які хворі на МР ТБ, лікують за тими ж принципами, що і ВІЛ-негативних осіб, за виключенням суворого протипоказання до застосування тіоацетазону.
Лікування супроводжується більш високою частотою побічних ефектів від протитуберкульозних препаратів, ніж у ВІЛ-негативних осіб.
APT призначається всім ВІЛ-інфікованим, які хворі на лікарсько-стійкий туберкульоз і які потребують ПТП II ряду, незалежно від кількості CD4, причому розпочинати її треба якомога раніше (в перші 8 тижнів) після початку протитуберкульозного лікування.".
Голова Державної служби України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним
захворюванням Т.А.Александріна