МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
N 430 от 21.07.89
( Приказ не применяется в Украине на основании
Приказа Минздрава
N 81 от 18.04.96 )
Об организации и проведении мероприятий по ликвидации
полиомиелита в СССР
В целях организации и проведения мероприятий по ликвидации полиомиелита на территории нашей страны до 1995 г. утверждаю:
1. Программу ликвидации полиомиелита в СССР (приложение 1).
2. Методические указания по клинической диагностике полиомиелита (приложение 2).
3. Методические указания по лабораторной диагностике полиомиелита (приложение 3).
4. Схему рабочего плана ликвидации полиомиелита в союзной республике (приложение 4) приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик:
1.1. Составить рабочие планы ликвидации полиомиелита по каждой союзной республике, представить в Минздрав СССР до 1 октября 1989 г. (приложение 4) и немедленно начать его реализацию.
Для регионов, в которых не регистрируется полиомиелит, составить рабочие планы проведения мероприятий для поддержки стабильной ситуации.
1.2. Определить базы для каждого региона и организовать вирусологические и серологические исследования для диагностики и определения коллективного иммунитета среди населения.
1.3. Ежегодно до 1 февраля проводить анализ и представлять в Минздрав СССР информацию об эпидемической ситуации и о проведенных мероприятиях по борьбе с полиомиелитом за прошедший год.
2. Директору Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР тов. Дроздову С.Г.:
2.1. Составить план обучения специалистов на рабочих местах в институте по лабораторной и клинической диагностике полиомиелита, согласно заявкам из союзных республик, и приступить к его реализации.
2.2. Обеспечить методическое руководство и справочно-консультативную помощь по изучению природы циркулирующих в стране штаммов вирусов полиомиелита.
2.3. Пересмотреть наставление по применению живой полиомиелитной преоральной вакцины, приведя перечень противопоказаний к вакцинации в соответствие с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. Срок исполнения 1 августа 1989 года.
2.4. Организовать в институте коллекцию выделенных вирусов от больных полиомиелитом для использования в дальнейшей работе по сертификации ликвидации полиомиелита.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР тов. Наркевича М.И. и начальника Главного управления охраны материнства и детства Минздрава СССР тов. Алексеева В.А.
Министерствам здравоохранения союзных республик, министерствам, ведомствам СССР, имеющим медицинскую службу, разрешается размножить настоящий приказ и утвержденные приложения в необходимом количестве экземпляров.
Министр Е.И.Чазов
Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 21 июля 1989 г. N 430
Программа
ликвидации полиомиелита в СССР
Руководители программы: М.И. Наркевич - начальник Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР
тел.: 921-34-81 А.В. Пичушков - начальник отдела Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР
тел.: 292-34-13
Научно-методическая группа для проведения научных исследований, корректировки выполнения плана и оценки его результатов: Дроздов С.Г. - руководитель группы Балаян М.С. - заместитель руководителя группы, вирусолог Савинов А.П. - вирусолог Казанцева В.А. - эпидемиолог, вирусолог Уманский К.Г. - клиницист Лещинская Е.В. - клиницист.
Введение
Всемирная организация здравоохранения в мае 1988 г. на 41 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире. В развитие этой резолюции Министерство здравоохранения СССР предлагает программу ликвидации полиомиелита в стране до 1995 года. Этот документ является частью программы предупреждения инфекционных заболеваний путем иммунизации (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, паротит, туберкулез, краснуха, гепатит B).
Эпидемиологическая ситуация
В европейских странах в 50-е годы регистрировалось ежегодно более 30000 случаев паралитического полиомиелита. Применение полиомиелитной вакцины в программе иммунизации позволило практически в большинстве европейских стран ликвидировать эту инфекцию. В 1988 г. из 32 европейских стран 25 не имели случая полиомиелита; из 220 случаев заболевания - 197 приходится на Израиль, Турцию и СССР. Условно все страны можно разделить на три группы:
20 стран не регистрируют полиомиелит более 3-х лет;
9 стран - число заболевших ежегодно меньше 10 случаев;
3 страны (Израиль, Турция, СССР) имели число заболевших более 10 случаев в 1988 г.
Именно поэтому ликвидация полиомиелита в СССР имеет важное политическое и социальное значение.
В 50-е годы в нашей стране начался резкий рост заболеваемости полиомиелитом и к 1958 г. достиг 22054 случая (показатель на 100 тыс.населения 10,66). Массовая иммунизация против этой инфекции живой оральной полиомиелитной вакциной началась в 1959 - 1960 гг. Было привито в короткий срок свыше 77 млн. человек в возрасте от 2 мес. до 55 лет и дальнейший охват прививками детей декретированного возраста достигал 98 - 99 %, в результате чего заболеваемость в 1968 г. по сравнению с 1958 г. (допрививочным) снизилась в 210 раз и составила 0,05 на 100 тыс. населения (120 случаев). В отдельных республиках полиомиелит не регистрируется длительное время: в Литовской ССР с 1966 г., Латвийской ССР - с 1964 г., в Эстонской ССР - с 1962 г., в РСФСР в 1988 г. зарегистрировано 9 случаев полиомиелита (из 73 административных территорий РСФСР в 58 - полиомиелит не регистрируется более 3-х лет). Основная заболеваемость полиомиелитом регистрируется в Узбекской ССР, Азербайджанской ССР и Туркменской ССР - 118 заболевших из 165 по СССР.
На начальном этапе популярность вакцинопрофилактики полиомиелита существенно облегчала организацию прививок, не требовала разъяснительной работы, поскольку родители малолетних детей проявляли активность и не пропускали предписанных сроков прививок. Однако последующее снижение заболеваемости до нескольких десятков случаев в год привело к утрате настороженности как у врачей, так и у родителей в результате на некоторых территориях страны стали появляться вспышки полиомиелита (Молдавия 1982 г., Дагестан 1986 г., Каракалпакия 1987 г., Туркмения 1987, 1988 гг.). Для ликвидации вспышек и сохранения устойчивой эпидемиологической ситуации было предложено перейти на одномоментную массовую вакцинацию детей. В результате проведение 3-х туров вакцинации против полиомиелита в Каракалпакской АССР и Туркменской ССР полиомиелит не регистрируется. Учитывая этот опыт, рекомендуется па территориях с неблагополучной эпидемиологической ситуацией перейти на туровую вакцинацию против полиомиелита.
В СССР состояние заболеваемости полиомиелитом отличается на разных территориях страны. По аналогии с Европейским регионом деление по заболеваемости на группы территорий можно провести следующим образом:
группа A - Эстонская ССР, Латвийская ССР, Литовская ССР - республики, где более 3-х лет не регистрируется полиомиелит;
группа B - РСФСР, УССР, БССР, Казахская ССР, Грузинская ССР, Молдавская ССР, Киргизская ССР, Армянская ССР - республики, регистрирующие спорадические случаи заболевания;
группа C - Узбекская ССР, Таджикская ССР, Туркменская ССР, Азербайджанская ССР - территории, имеющие высокие показатели заболевания.
Деление территорий по уровню заболеваемости целесообразно проводить по территориям республик в разрезе областей и районов для принятия необходимых мер для ликвидации полиомиелита.
Учитывая эпидемическую ситуацию по полиомиелиту, необходимо строго проводить следующие мероприятия.
Для группы A:
Проводить постоянный надзор за каждым случаем вялого паралича, подтверждая или отрицая диагноз полиомиелита лабораторными исследованиями. В отношении полиомиелита добиваться высокого процента охвата прививками детей декретированного возраста (не ниже 90 - 95 %). Немедленно допрививать детей, по каким-либо причинам не привитых в установленные сроки. Вакцину доставлять и хранить в соответствии с приказом Минздрава СССР и Минмедбиопрома N 827/672 от 18.11.88 г. "Об организации на территории страны системы "холодовой цепи" при транспортировке и хранении медицинских иммунобиологических препаратов". Осуществлять выделение полиовирусов из сточных вод, а также контролировать питьевую воду на наличие полиовирусов.
Для группы B:
Провести немедленно оперативный анализ всех случаев заболевания полиомиелитом за прошедшие 3 года. По уровню заболеваемости дифференцировать области (районы) и отнести их к группам A, B или C и провести рекомендованные мероприятия. Прежде всего четко определить процент охвата детей и если он ниже 90 % - немедленно допривить всех детей, 80 % и ниже целесообразно провести одномоментную массовую вакцинацию всех детей от 3 месяцев до 7 лет. Строгое соблюдение "холодовой цепи" по доставке и хранению вакцин.
Для группы C:
Организовать и начать проведение туровой массовой иммунизации против полиомиелита осенью дважды в 1989 г. (октябрь и декабрь) и однократно весной (март) 1990 г. и в дальнейшем придерживаться указанной схемы вакцинации. Провести ретроспективный анализ всех случаев заболевания полиомиелитом за 3 года.
Эпидемиологический надзор
Первоначальный диагноз случая полиомиелита определяется острым лихорадочным началом заболевания, менинго-радикулярным синдромом с лимфоцитарным плеоцитозом, развитием ассиметричных периферических парезов и параличей с быстрой (1-2 дня) стабилизацией процесса, отсутствием чувствительных нарушений. Дифференциальный диагноз проводится с полирадикулонейропатией, невритом лицевого нерва, миелитом. Перечисленные заболевания имеют следующие отличия:
1) полирадикулонейропатия - симметричные, преимущественно дистальные, парезы: расстройства чувствительности по невротическому типу часто длительное или волнообразное нарастание парезов, обычно отсутствие лихорадки, плеоцитоза в ликворе;
2) неврит лицевого нерва - парез мимических мышц лица сопровождается слезотечением, нарушением вкуса на половине языка, болями в тригеминальных точках;
3) миелит - симметричные, чаще спастические, парезы, тазовые расстройства, нарушения по проводниковому типу, трофические расстройства.
По результатам лабораторного и эпидемиологического исследования все случаи полиомиелита классифицируются в отношении этиологического агента:
- заболевания, вызванные "диким" штаммом;
- заболевания, вызванные завезенным "диким" штаммом, включая у прибывших из-за рубежа;
- заболевания, вызванные вакцинным штаммом (заключение по этим случаям дается после лабораторного исследования);
- заболевания без лабораторного исследования.
Для реализации плана необходимо качественно улучшить эпидемиологический надзор за полиовирусной инфекцией, при этом поставив следующие задачи:
- полное и своевременное выявление, клиническая и лабораторная диагностика всех случаев заболевания с подозрением на полиомиелит;
- своевременная и полная иммунизация декретированных групп населения;
- постоянный контроль за организацией прививок и качеством вакцинации;
- эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий.
Эпидемиологический надзор осуществляется по областям, краям, республикам (без областного деления). Главный педиатр, главный детский нифекционист, главный государственный санитарный врач территории возглавляют работу по раннему выявлению, диагностике полиомиелита и лечению больных, а также осуществляют руководство вирусологическим и серологическим обследованием больных или лиц с подозрением на полиомиелит. Главный врач соответствующей территориальной санэпидстанции обеспечивает сбор от больных материала для вирусологических и серологических исследований. Разработку плана мероприятий по реализации программы эпиднадзора осуществляет эпидемиолог санэпидстанции республики, края, области, который обобщает и анализирует результаты эпиднадзора, разрабатывает рекомендации. Перечисленные специалисты организуют и контролируют осуществление эпиднадзора в районах административной территории.
Общее руководство эпиднадзором в республике осуществляется заместителем министра - Главным государственным санитарным врачом республики.
Контроль и методическое руководство за проведением эпиднадзора в республике осуществляется республиканской санэпидстанцией.
Программа эпиднадзора осуществляется комплексно эпидемиологами, педиатрами, инфекционистами, иммунологами, вирусологами, организаторами здравоохранения. О каждом случае заболевания с подозрением на полиомиелит эпидемиолог района докладывает по телефону в республиканское министерство в течение 48 часов и организует взятие и доставку материала от больного для лабораторной диагностики. Эпидемиологическая служба республиканского министерства в течение 24 часов докладывает о выявленном больном в Главное эпидемиологическое управление Минздрава СССР по телефону или телексом (фамилия, имя, дата рождения, пол, адрес, местный или приезжий - откуда, дата проведения прививок, дата обращения к врачу, дата госпитализации, по каким клиническим признакам поставлен диагноз, дата контакта с привитым, материал от больного, когда взят, куда и когда направлен или будет направлен). Не позже 3 месяцев диагноз на основании лабораторных данных и клинической картины подтверждается или снимается по телефону Минздрава СССР 292-34-13. Эпидемиологические карты в Минздрав СССР представлять не требуется.
Доставка и хранение вакцины
В соответствии с приказом Минздрава СССР и Минмедбиопрома СССР N 827/672 от 18.11.88 г. производители вакцины отправляют препарат в союзные республики и областные города только воздушным транспортом, обеспечив маркировку всех единиц транспортной тары предупредительным ярлыком "Вакцина!", "Срочный груз". С 1 января 1991 г. отправка вакцин должна производиться только в термоконтейнерах с приложенными термоиндикаторами. Транспортировка полиомиелитной вакцины проводится на холоде с использованием машин-рефрижераторов или термоса со льдом или специальных сумок-холодильников. Постоянный запас вакцин находится в специальных камерах, морозильниках при температуре минус 18-20 град.C. Районные и городские санэпидстанции получают вакцину и по требованиям раздают ее по поликлиникам, где она сохраняется в бытовых холодильниках +4 -6 град.C. Замораживание и размораживание вакцины более 2-х раз не допускается. Производить запасы вакцины на местах строго запрещается, вакцина должна использоваться в короткий срок.
Организация и проведение прививок
Эпидемиологическая эффективность иммунизации зависит от полного и своевременного охвата прививками против полиомиелита детского населения. С этой целью два раза в год (весной и осенью) проводится перепись детского населения участковыми медицинскими сестрами или фельдшерами.
Учет детей в детских дошкольных учреждениях, школах и школах-интернатах, расположенных на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения проводят однократно осенью (сентябрь).
В период между переписями в журнал медицинского участка вносят сведения о вновь прибывших детях и снимают с учета выбывших (временный отъезд на срок не более одного года не является поводом для снятия с учета). Эти данные уточняют при посещении медицинскими работниками новорожденного или вновь прибывшего ребенка, при патронажных обходах и при обслуживании больных детей на дому.
По окончании переписи списки детей сверяют с картами профилактических прививок (форма 063/у) или журналами учета профилактических прививок (форма 064/у), с историями развития ребенка (форма 112/у) и медицинскими картами ребенка (форма 026/у), уточняют расхождения и на вновь выявленных детей заполняют соответствующую документацию.
Сведения о проведенных профилактических прививках в детских дошкольных учреждениях и школах передаются ежемесячно в письменном виде медицинским работником этого учреждения заведующему дошкольно-школьным отделением или заместителю главного врача детской поликлиники (отделения) и вносятся в карту профилактических прививок (форма 063/у) и историю развития ребенка (форма 112/у).
Прививки проводятся медицинским персоналом кабинета по профилактике инфекционной заболеваемости в соответствии с наставлением по применению вакцин.
Оптимальная программа иммунизации
Прививки против полиомиелита в СССР проводятся трехвалентной живой оральной вакциной.
Плановые прививки против полиомиелита получают дети с 3-х месяцев до 16 лет в следующие сроки:
------------------------------------------------------------------
| Циклы |Вакцинация| Ревакцинация |
|иммунизации| |-----------------------------------------|
| | | І | II | III | IV |
|-----------+----------+----------+----------+---------+---------|
| Возраст | от 3-х | от 1 года| от 2-х |6 - 7 лет|14-15 лет|
| | месяцев |до 2-х лет|до 3-х лет|(1 класс)|(9 класс)|
| | жизни | | | | |
|-----------+----------+---------------------+-------------------|
| Кратность |трехкратно| двукратно | однократно |
|-----------+----------------------------------------------------|
| Интервалы | 1,5 месяца (6 недель) |
| между | |
| прививками| |
------------------------------------------------------------------
Вакцинацию проводят трехкратно с интервалами между прививками в 1,5 месяца. Первично вакцинированым считается ребенок, получивший вакцину 3 раза. Первые две ревакцинации проводят двукратно (на каждый год жизни) с интервалом между прививками в 1,5 месяца. Ревакцинацию старших возрастов (3-я и 4-я) проводят однократно.
Врачом кабинета по профилактике инфекционных заболеваний проводится ежемесячный анализ полноты и своевременности вакцинации (ревакцинации) и принимаются незамедлительные меры по выполнению плана прививок.
Наблюдение за привитостью населения на территории
амбулаторно-поликлинического учреждения
Для анализа состояния привитости детского населения каждой возрастной группы отбирают не менее 100 историй развития детей (форма 112/у) и карт учета профилактических прививок (форма 063/у или медицинских карт ребенка - 026/у) (по случайному признаку).
Определяют общий процент охвата детей прививками каждого возраста, включая данные о детях с законченным курсом вакцинации и ревакцинации, а также находящихся в стадии вакцинации.
Процент охвата иммунопрофилактикой детей, подлежащих прививкам, должен составлять 100%. Дети в возрасте до 12 месяцев должны получить три дозы вакцины, т.е. полный курс вакцинации.
Педиатр и эпидемиолог обязаны своевременно выяснить причины, из-за которых ребенок не был привит, и незамедлительно принять необходимые меры.
Выявление и лабораторное обследование больных с
подозрением на полиомиелит
Для обеспечения полноценного контроля за эпидситуацией необходимо своевременное выявление и клинико-лабораторная диагностика всех заболеваний, этиологически связанных с полиовирусом. С этой целью вирусологически и серологически обследуются все случаи вялого паралича.
У всех лиц с подозрением на полиомиелит проводятся вирусологические исследования фекалий. Материал собирают сразу после госпитализации больного. В первые дни заболевания и через 4 недели болезни проводят сбор сыворотки крови (парные), которые исследуют для определения динамики содержания антител к полиовирусу.
Регистрация случаев и мероприятия в очаге
Заболевания с выраженной картиной паралитического полиомиелита и с подозрением на полиомиелит регистрируются как полиомиелит. На каждый случай заболевания заполняется и направляется в горрайСЭС экстренное извещение. Территориальная СЭС немедленно информирует областную санэпидстанцию, а последняя доводит до сведения соответственных лиц области по ликвидации полиомиелита о случае заболевания и контролирует своевременность проведения диагностических и противоэпидемических мероприятий.
В очаге проводят заключительную дезинфекцию и расширенное эпидобследование. При проведении эпидобследования необходимо установить, является больной местным или приезжим, а также выяснить возможные контакты с людьми, прибывшими из эпидемически неблагополучных мест. В семьях и детских учреждениях необходимо провести тщательный анализ прививочного статуса контактировавших лиц и немедленно вакцинировать всех выявленных непривитых независимо от возраста и детей моложе 7 лет, привитых с нарушением графика.
Проведение иммунизации населения живой полиомиелитной
вакциной по эпидпоказаниям (туровая вакцинация)
В отдельных регионах страны сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту, в некоторых республиках регистрируются вспышки заболевания. На этих территориях в течение нескольких лет следует провести одномоментные массовые вакцинации детей от 3-х месяцев жизни до 7 лет, наиболее поражаемый полиомиелитом возраст детей, если заболеваемость регистрируется в более старших возрастных группах, возраст прививаемых определить эпидемиологам районов.
Рекомендуется в течение 3 - 5 дней, но не более недели провести туровую вакцинацию всех детей. Дети, не попавшие по каким-либо причинам в тур и дети первого года жизни, достигшие декретированного возраста (3 мес., 4,5 мес., 6 мес.) допрививаются при первой же возможности. Одновременно с полиомиелитной вакциной можно вводить АКДС и АДС вакцины. Если имеются противопоказания к введению АКДС и АДС вакцины, полиомиелитную вакцину применять обязательно. Интервалов при применении АКДС и полиомиелитной вакцины может не быть, т. е. препараты, если не введены в один день, можно вводить на второй день один за другим. Но запрещается одновременно вводить коревую вакцину. Интервалы между применением коревой и полиомиелитной вакцинами не менее 2-х месяцев.
Организация проведения туровых кампаний вакцинации
против полиомиелита
Решение о проведении туровых кампаний вакцинации против полиомиелита принимает главный государственный санитарный врач территории и организует:
- координацию, анализ и оценку проводимых мероприятий по снижению заболеваемости управляемыми инфекциями;
- определение возраста детей, подлежащих прививкам;
- заказ необходимого количества вакцины;
- проведение инвентаризации холодильного оборудования и определение места хранения вакцины;
- закрепление специального автотранспорта и назначение ответственных лиц для получения и доставки вакцины;
- проведение семинаров для врачей-педиатров, врачей-иммунологов и врачей-эпидемиологов по разъяснению проведения туровых кампаний по вакцинации;
- проведение анализа постоянных, временных и длительных медицинских отводов при проведении прививок и дать обоснование рекомендации к их сокращению;
- перед началом туровой вакцинации провести широкую разъяснительную работу с населением, используя печать, радио, телевидение.
Ответственным за проведение семинаров по тактике и стратегии организации подготовки специалистов по вакцино-профилактике, обучение вирусологическим и серологическим методам является Главное эпидемиологическое управление Минздрава СССР.
Начальник Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР М.И. Наркевич
Начальник Главного управления охраны материнства
и детства Минздрава СССР В.А. Алексеев
Приложение 2
к приказу Минздрава СССР
от 21 июля 1989 г. N 430
Методические указания
по клинической диагностике полиомиелита
Острый полиомиелит представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое одним из 3-х типов вируса полиомиелита.
Вирус полиомиелита поражает крупные двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе мозга. В процессе внутриклеточного размножения вируса происходит повреждение мотонейронов вплоть до полной их гибели. Очаги поражения располагаются беспорядочно, ассиметрично на разных уровнях. Патогенетически острый полиомиелит является общим инфекционным заболеванием. После проникновения вируса через рот и первичного размножения в ротоглотке и кишечнике, наступает широкая диссеминация его через лимфатическую систему и кровь с образованием очагов размножения во многих органах и тканях (лимфатические узлы, коричневый жир, печень и др.) Проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер и инвазия его в нервную систему приводит к появлению неврологической симптоматики. Однако, в ряде случаев инфекционный процесс прерывается на стадии размножения вируса в кишечнике или на стадии вирусемии, тогда развиваются инаппарантная или абортивная форма болезни.
Клиническая картина. Классификация клинических форм
Острый полиомиелит без поражения ЦНС
1. Инаппарантная форма (вирусоносительство).
2. Абортивная форма (малая болезнь).
Острый полиомиелит с поражением ЦНС
1. Непаралитическая или менингеальная форма.
2. Паралитические формы:
1) спинальная (с локализацией процесса в шейном, грудном или поясничном отделах спинного мозга; распространенная или ограниченная);
2) понтинная;
3) бульбарная;
4) смешанная (понтоспинальная, бульбоспинальная, бульбопонтоспинальная).
Инкубационный период обычно равен 7-14 дням. Иногда он укорачивается до 4-х дней или удлиняется до 30 дней. Продромальный период, как правило, отсутствует.
Абортивная форма (малая болезнь)
Клинически характеризуется повышением температуры в течение 3-5 дней, недомоганием, небольшой головной болью, иногда умеренными респираторными явлениями, главным образом гиперемией слизистой зева, или небольшой дисфункцией кишечника. Заканчивается выздоровлением в течение 5 - 7 дней.
Менингеальная форма
Протекает как серозный менингит. Отмечается лихорадка, головные боли, рвота, часто боли в ногах и в спине, как проявления корешкового синдрома. Ликвор прозрачный с 2-, 3-значным лимфоцитарным плеоцитозом, нормальным или нерезко повышенным белком. В первые 5 дней болезни в ликворе может быть значительное количество нейтрофилов (до 80%). Выздоровление наступает в течение 3-4 недель.
Паралитические формы
Течение паралитических форм делится па периоды: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный. Препаралитический период длится от первых часов болезни до появления параличей и занимает 1 - 3, реже 5 - 6 дней. Наблюдается лихорадка, головные боли, 1 - 2 раза рвота, боли в спине, шее, конечностях, менинго-радикулярный синдром, подергивания в отдельных мышечных группах. Для паралитического периода характерно быстрое нарастание параличей разной локализации, занимающее от нескольких часов до 1 - 2, реже 3 дней. Лихорадка к этому времени имеет тенденцию к снижению, к концу паралитического периода исчезает. Иногда параличи появляются внезапно без препаралитического периода ("утренний паралич").
Спинальная форма
Вялые парезы и параличи мышц туловища и конечностей с гипотонией, гипо- или арефлексией. Характерна их ассиметричность, мозаичность расположения. Парезы и параличи могут быть распространенными и захватить многие группы конечностей и туловища, в том числе дыхательные мышцы и диафрагму, или ограниченными, когда поражается одна конечность или одна мышечная группа.
При понтинной форме развивается изолированный парез лицевого нерва по периферическому типу.
Бульбарная форма протекает наиболее тяжело и сопровождается расстройствами глотания, фонации, усиленной саливацией, центральными нарушениями дыхания. Изменения ликвора при паралитических формах аналогичны таковым при менингеальной форме. На 2 - 3 неделе болезни начинается восстановление функции пораженных мышц, что соответствует началу восстановительного периода. Особенно активно восстановительный процесс идет в течение первых 3-х месяцев болезни. Затем он замедляется, но продолжается еще до истечения первого года. В тяжело пораженных мышцах восстановление не происходит или оно происходит лишь частично. Развиваются атрофии мышц, суставные контрактуры, отставание конечности в росте, остеопороз. По окончании периода восстановления стойкие парезы и параличи рассматриваются, как остаточные явления (резидуальный период).
Диагноз
Диагностическое значение при полиомиелите имеют: острое лихорадочное начало заболевания, менинго-радикулярный синдром с лимфоцитарным плеоцитозом, развитие ассиметричных периферических парезов и параличей с быстрой (1 - 2 дня) стабилизацией процесса, отсутствие чувствительных и тазовых нарушений, пирамидальной недостаточности. Имеет значение электромиографическое исследование для подтверждения переднероговой локализации процесса, выявляющее урежение ритма осцилляцией или биоэлектрическое молчание. Дифференциальный диагноз проводится с полирадикулонейропатией, невритом лицевого нерва, миелитом. Перечисленные заболевания имеют следующие отличия:
1) полирадикулонейропатия - симметричные, преимущественно дистальные, парезы; расстройства чувствительности, по невротическому типу, часто длительное или волнообразное нарастание парезов, обычно отсутствие лихорадки плеоцитоза в ликворе;
2) неврит лицевого нерва - парез мимических мышц лица сопровождается слезотечением, нарушением вкуса на половине языка, болями в тригеминальных точках;
3) миелит - симметричные, чаще спастические парезы, газовые расстройства, нарушения чувствительности, по проводниковому типу, пирамидные знаки, трофические расстройства.
Лечение
Каждый больной с диагнозом "подозрение на полиомиелит" должен быть госпитализирован. В течение препаралитического и паралитического периода болезни необходим строгий постельный режим. Специфического лечения острого полиомиелита нет. Введение гаммаглобулина с лечебной целью не эффективно. Из симптоматических средств в остром периоде применяются обезболивающие, дегидратирующие средства, тепловые процедуры. У больных с бульбарными нарушениями и дыхательными расстройствами надо следить за проходимостью верхних дыхательных путей. При необходимости применяется искусственная вентиляция легких, кормление через зонд.
В восстановительном периоде большое значение имеют массаж, лечебная физкультура, профилактика контрактур. Из медикаментозных препаратов применяются антихолинэстеразные (прозерин, галантамин, инвалин, стефоглобрин), витамины группы B 12, B 6, анаболические стероиды (перабол, ретаболил). Показана физиотерапия (УВЧ, диатермия, парафин). В позднем восстановительном периоде (не ранее 6 месяцев от начала болезни) можно начинать санаторно-курортное лечение (грязи, морские купания), проводя его повторными курсами.
Прогноз
Наиболее серьезный прогноз имеют бульбарная форма полиомиелита и распространенная спинальная с дыхательными расстройствами. Степень восстановления парезов зависит от тяжести поражения. Глубокие параличи обычно дают остаточные явления.
Начальник Главного управления охраны
материнства и детства Минздрава СССР В.А. Алексеев
Приложение 3
к приказу Минздрава СССР
от 21 июля 1989 г. N 430
Методические указания
по лабораторной диагностике полиомиелита
Лабораторное подтверждение диагноза полиомиелит осуществляется вирусологическими и серологическими методами исследования материалов, взятых от обследуемых лиц.
Правильное и своевременное взятие, хранение и доставка материалов в вирусологические лаборатории на исследования имеют первостепенное значение для получения достоверных результатов.
В летальных случаях вирусологическому исследованию подвергают помимо фекальных проб, материал, взятый из спинного и продолговатого мозга.
Наиболее часто удается выделение вируса полиомиелита из проб фекалий и носоглоточных смывов, особенно, взятых и первые дни болезни.
Методы, используемые для диагностики полиомиелита, разработаны и применяются длительное время, они достаточно стандартны, при правильном применении надежны и могут быть выполнены в вирусологических лабораториях среднего уровня. Обязательным условием для сотрудников диагностических лабораторий является владение техникой и наличие возможностей работы с клеточными культурами. Вирусологически лабораторный диагноз полиомиелита основывается на выделении вируса и его идентификации, проводимых в чувствительных клеточных культурах, обезьяньего или человеческого происхождения: первичная культура клеток почек обезьян, перевиваемые клеточные линии Vero, RD, Hela, Hep-2, Fl и др. Для идентификации выделенного из обследуемых материалов вирусного агента, что определяется появлением в культуре ткани специфического цитопатогенного эффекта, необходимо наличие типоспецифических антиполиомиелитных сывороток, с помощью которых в реакции нейтрализации в чувствительной культуре определяется принадлежность обнаруженного агента к вирусу полиомиелита, а также иммунотип вируса.
Диагностические антиполиомиелитные типоспецифические сыворотки выпускаются Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР.
Серологическое подтверждение диагноза "Полиомиелит" основывается на обнаружении не менее чем 4-кратного нарастания титра антител в пробах первых сывороток крови обследуемых. Первая кровь берется как можно раньше от начала заболевания, вторая - 3 - 4 недели спустя после первой. Антитела определяются по реакции нейтрализации в чувствительной культуре клеток. Для постановки этой реакции также необходимы типоспецифические антиполиомиелитные сыворотки и, кроме того, прототипные штаммы вируса полиомиелита І, II и III типов, которые можно получить в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР. Методы, используемые для серологического подтверждения диагноза "Полиомиелит" применяются и для изучения состояния коллективного иммунитета.
Помимо вышеуказанных достаточно простых и доступных методов лабораторной диагностики полиомиелита существуют и разрабатываются более тонкие методы, дающие информацию об антигенных особенностях и природе выделяемых штаммов с использованием моноклональных антител, оливонуклеотидное картирование, определение нуклеотидных последовательностей.
Начальник Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР М.И. Наркевич
Напечатано: Главное санитарно-епидемиологическое
управление Министерства здравоохранения Украины.
"Збірник важливих офіційних матеріалів з
санітарних і протиепідемічних питань",
Том 2, Часть II, Киев, 1996 г.