МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
ЗВІТ
про кількість та результати досліджень
з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених
за допомогою швидких тестів
за _______________ квартал 20______ року
------------------------------------------------------------------
| Подають |Терміни подання|Форма звітності |
|-------------------------------+---------------| N 58 |
|Тип респондентів: | 5 січня, | (квартальна) |
|лікувально-профілактичні | 5 квітня, | |
|заклади, які проводять | 5 липня, | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|тестування на ВІЛ-інфекцію за | 5 жовтня | Наказ МОЗ |
|допомогою швидких тестів, - | | |
|регіональним центрам | |21.12.2010 N 58|
|профілактики і боротьби зі | |за погодженням з|
|СНІДом | | Держкомстатом |
|-------------------------------+---------------| |
|Одержувачі інформації: | 10 січня, | |
|лабораторії Кримського | 10 квітня, | |
|республіканського, обласних, | 10 липня, | |
|Київського та | 10 жовтня | |
|Севастопольського міських | | |
|центрів профілактики і боротьби| | |
|зі СНІДом, референс - | | |
|лабораторії Українського центру| | |
|профілактики і боротьби зі | | |
|СНІДом | | |
------------------------------------------------------------------
Респондент:
Найменування: ___________________________________________________
Місцезнаходження: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, м. Київ,
м. Севастополь, район, населений пункт,
вулиця/провулок, площа тощо, номер будинку/корпусу, номер
квартири/офісу)
Показники форми звітності
---------------------------------------------------------------------------
|Назва швидкого тесту|Номер| Усього | Усього | Усього | Усього |
| |рядка| зроблено | отримано | отримано | отримано |
| | |досліджень|позитивних |негативних | недійсних |
| | | |результатів|результатів|результатів|
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| I тест-система | | | | | |
|____________________| 1 | | | | |
| (найменування | | | | | |
| та номер серії) | | | | | |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| II тест-система | | | | | |
|____________________| 2 | | | | |
| (найменування | | | | | |
| та номер серії) | | | | | |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| У С Ь О Г О | 3 | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
_____________________________ _____________________
(Місце підпису керівника (П.І.Б.)
(власника) та/або осіб,
відповідальних за заповнення
форми звітності)
__________________________ _____________________
телефон:_______________ факс: _______________
електронна пошта:____________________________________
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 345/19083
Інструкція
щодо заповнення форми звітності
N 58 (квартальна) "Звіт про кількість
та результати досліджень з визначення антитіл
до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів" (далі - форма звітності N 58).
2. Форму звітності N 58 складають лікувально-профілактичні заклади системи МОЗ, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за допомогою швидких тестів.
3. Форму звітності N 58 надсилають щоквартально до регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа наступного за звітним кварталом місяця. Звіт підписує головний лікар ЛПЗ.
4. Форму звітності N 58 складають лабораторії Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі звітів про результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили тестування за допомогою швидких тестів.
5. Форма звітності N 58 надається щоквартально до референс-лабораторії Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ. Звіт надається до 10 числа наступного за звітним кварталом місяця.
6. У графі А рядка 1 вказують найменування та номер серії першого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
7. У графі А рядка 2 вказують найменування та номер серії другого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
8. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою першого швидкого тесту.
9. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою другого швидкого тесту.
10. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
11. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
12. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
13. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
14. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених досліджень за допомогою двох швидких тестів.
15. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
16. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
17. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
18. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
19. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим
соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков