МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | Форма первинної облікової |
| ________________________ | документації |
| ________________________ | N 249-4/0 |
| (найменування та місце | |
| знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ |
| | |
|___________________________| 21.12.2010 N 1141 |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| НАПРАВЛЕННЯ |
| на зразок сироватки для проведення |
| підтверджувальних досліджень на наявність |
| серологічних маркерів ВІЛ |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. (або індивідуальний номер |
|особи)__________________________________________________________|
|Стать __________________________________________________________|
|Рік народження _________________________________________________|
|Код обстеження контингентів ____________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Назва тест-системи, на якій здійснювали скринінгові дослідження,|
|_______________________________________________________________,|
|номер серії або лота ___________________________________________|
|Дата проведення досліджень _____________________________________|
|Значення відсікаючого рівня (Cut/off)____________ оптичної |
|густини зразка _________________________________________________|
|Для швидкого тесту - вказують результат тестування на 1-му та |
|2-му швидких тестах. |
|Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для |
|проведення підтверджувальних досліджень, _______________________|
|________________________________________________________________|
|Телефон/факс ___________________________________________________|
| |
|Лікар-лаборант _______________________________ |
| (підпис)/(прізвище, ініціали) |
| |
|Дата __________________ 20____ |
| (цифрами) |
| М.П. |
------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 324/19062
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-4/0 "Направлення на зразок
сироватки для проведення підтверджувальних
досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-4/0 "Направлення на зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Направлення).
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Направленні зазначають прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи згідно з Журналом реєстрації зразків крові, що направляються для проведення підтверджувальних досліджень на антитіла до ВІЛ (форма N 502-4/0).
4. Вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча та рік народження.
5. У Направленні вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
6. У Направленні вказують назву тест-системи, на якій здійснювали первинні скринінгові дослідження, номер серії або лота кінцевий термін використання, дату проведення дослідження, значення відсікаючого рівня (Cut/off) та оптичної густини зразка, що направляється для проведення підтверджувальних досліджень. При тестуванні швидким тестом у цьому пункті зазначають словами "позитивний", "негативний".
7. У Направленні вказують місцезнаходження лабораторії, що направила зразок для проведення підтверджувальних досліджень, та контактний телефон/факс.
8. Направлення заповнює лікар-лаборант, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
9. У Направленні вказують дату його заповнення.
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков