МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | Форма первинної облікової |
| ________________________ | документації |
| ________________________ | N 498-5/0 |
| (найменування та місце | |
| знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ |
| | |
|___________________________| 21.12.2010 N 1141 |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| |
------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли
для проведення досліджень на антитіла
до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів
Почато ____________________ Закінчено _________________
(цифровим способом) (цифровим способом)
Зміст
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | П.І.Б. |Наймену- |Стать| Рік | Код | Назва швидкого | Назва швидкого |
|з/п|надходжен-| або | вання | |народ-|обстежен- | тесту, | тесту, |
| |ня зразка |індивідуа-|установи,| |ження | ня | на якому | на якому |
| | | льний | з якої | | |континген-| проводили | проводили |
| | | номер |надійшов | | | тів | дослідження | дослідження |
| | | особи | зразок | | | | (перший тест) | (другий тест) |
| | | | | | | |-----------------+-----------------|
| | | | | | | | дата |резуль-| дата |резуль-|
| | | | | | | |проведен-| тат |проведен-| тат |
| | | | | | | | ня | | ня | |
| | | | | | | | дослід- | | дослід- | |
| | | | | | | | ження | | ження | |
|---+----------+----------+---------+-----+------+----------+---------+-------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 326/19064
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 498-5/0 "Журнал реєстрації
зразків сироваток крові, що надійшли
для проведення досліджень на антитіла
до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 498-5/0 "Журнал реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів" ( далі - Журнал).
2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У графі 1 вказують порядковий номер Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.
4. У графі 2 вказують дату надходження зразка на дослідження.
5. У графі 3 вказують прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи.
6. У графі 4 вказують найменування ЛПЗ або установи, з якої надійшов зразок.
7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.
8. У графі 6 вказують рік народження особи.
9. У графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
10. У графах 8 та 9 вказують назву першого швидкого тесту, на якому проводили скринінгові дослідження, дату проведення досліджень та результат у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".
11. У графах 10 та 11 вказують назву другого швидкого тесту, на якому проводили дослідження, дату проведення досліджень та результат у вигляді "негативний", "позитивний".
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков