Документ втратив чиннiсть!
ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
від 20 серпня 2010 року N 318
Київ
( Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Центральної виборчої комісії
N 343 від 23.04.2014 року )
Про форми списків виборців на виборчих
дільницях та інших виборчих документів
для підготовки та проведення голосування
з виборів депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських,
селищних, міських голів
Відповідно до пункту 4 частини першої статті 24, частини тринадцятої статті 27, частин третьої - шостої статті 30, частин четвертої, п'ятої статті 32, частини третьої статті 33, частин першої, другої статті 34, частини третьої статті 70 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ( 2487-17 ), частин п'ятої - сьомої статті 27, частини сьомої статті 28 Закону України "Про Державний реєстр виборців" ( 698-16 ), керуючись статтями 11-13, пунктом 7 статті 21, частиною другою статті 27 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія постановляє:
1. Встановити форми:
попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 1);
уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 2);
списку виборців на спеціальній виборчій дільниці (додаток 3);
подання з відомостями про громадян України, які мають право голосу на місцевих виборах та на день їх проведення перебуватимуть у стаціонарному лікувальному закладі (додаток 4);
витягу із списку виборців на звичайній виборчій дільниці для голосування за межами приміщення для голосування (додаток 5);
витягу із списку виборців на спеціальній виборчій дільниці для голосування за межами приміщення для голосування (додаток 6);
акта про передачу територіальній виборчій комісії попередніх списків виборців для звичайних виборчих дільниць (додаток 7);
акта про передачу територіальній виборчій комісії уточнених списків виборців для звичайних виборчих дільниць (додаток 8);
акта про передачу дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців для звичайної виборчої дільниці (додаток 9);
акта про передачу дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців для звичайної виборчої дільниці (додаток 10).
2. Списки виборців на виборчих дільницях (додатки 1-3), витяги із списків виборців на звичайній та спеціальній виборчих дільницях для голосування за межами приміщення для голосування (додатки 5, 6) друкуються на аркушах формату А3 з обох боків.
3. Визнати такою, що втратила чинність, постанову Центральної виборчої комісії від 27 квітня 2010 року N 290 "Про форми списків виборців на виборчих дільницях для підготовки та проведення голосування з виборів депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
4. Цю постанову надіслати Міністерству охорони здоров'я України, а також Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям для доведення до відома відповідних органів ведення Державного реєстру виборців та територіальних виборчих комісій після сформування нового складу цих комісій.
Заступник Голови Центральної виборчої комісії Ж.УСЕНКО-ЧОРНА
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
Примірник N ___
______________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N _______
____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
село, селище, район у місті, місто із зазначенням
відповідно району, області, Автономної
Республіки Крим)
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, |Дата народження| Місце |Примітки |
|з/п| власне ім'я |(число, місяць,| проживання із | |
| | (усі власні | рік) | зазначенням | |
| | імена), | | адреси житла | |
| | по батькові | | виборця | |
| | (за наявності) | | відповідно до | |
| | | | відомостей | |
| | | | Державного | |
| | | | реєстру | |
| | | | виборців | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, |Дата народження| Місце |Примітки |
|з/п| власне ім'я |(число, місяць,| проживання із | |
| | (усі власні | рік) | зазначенням | |
| | імена), | | адреси житла | |
| | по батькові (за | | виборця | |
| | наявності) | | відповідно до | |
| | | | відомостей | |
| | | | Державного | |
| | | | реєстру | |
| | | | виборців | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного М.П.
реєстру виборців)
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, |Дата народження| Місце |Примітки |
|з/п| власне ім'я |(число, місяць,| проживання із | |
| | (усі власні | рік) | зазначенням | |
| | імена), | | адреси житла | |
| | по батькові (за | | виборця | |
| | наявності) | | відповідно до | |
| | | | відомостей | |
| | | | Державного | |
| | | | реєстру | |
| | | | виборців | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, |Дата народження| Місце |Примітки |
|з/п| власне ім'я |(число, місяць,| проживання із | |
| | (усі власні | рік) | зазначенням | |
| | імена), | | адреси житла | |
| | по батькові (за | | виборця | |
| | наявності) | | відповідно до | |
| | | | відомостей | |
| | | | Державного | |
| | | | реєстру | |
| | | | виборців | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
|---+------------------+---------------+---------------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного М.П.
реєстру виборців)
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Примітка. Виборці включаються до попереднього списку виборців так,
щоб відомості про виборців з однаковою адресою житла
були розміщені поруч. Список виборців має наскрізні
нумерацію виборців та нумерацію аркушів.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
Примірник N ___
______________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N _______
____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
село, селище, район у місті, місто із зазначенням
відповідно району, області, Автономної
Республіки Крим)
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік | адреси |бюлетенів з | |
| | по батькові | | житла | усіх | |
| | (за | | виборця | місцевих | |
| | наявності) | | відповідно |виборів, що | |
| | | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного М.П.
реєстру виборців)
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного М.П.
реєстру виборців)
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Примітка. Виборці включаються до попереднього списку виборців так,
щоб відомості про виборців з однаковою адресою житла
були розміщені поруч. Список виборців має наскрізні
нумерацію виборців та нумерацію аркушів.
Продовження списку виборців*
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* При включенні виборця до списку виборців на виборчій
дільниці у порядку внесення змін до уточненого списку виборців
відомості про нього, передбачені формою списку виборців, вносяться
у кінці списку виборців.
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Аркуш N ___
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
___________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
СПИСОК ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _______
____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії
спеціальної виборчої дільниці - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно
району, області, Автономної Республіки Крим)
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне ім'я |народження| місця |виборця про | |
| | (усі власні | (число, | проживання | отримання | |
| | імена), по | місяць, | виборця | виборчих | |
| | батькові | рік) | |бюлетенів з | |
| |(за наявності)| | | усіх | |
| | | | | місцевих | |
| | | | |виборів, що | |
| | | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне ім'я |народження| місця |виборця про | |
| | (усі власні | (число, | проживання | отримання | |
| | імена), по | місяць, | виборця | виборчих | |
| | батькові | рік) | |бюлетенів з | |
| |(за наявності)| | | усіх | |
| | | | | місцевих | |
| | | | |виборів, що | |
| | | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне ім'я |народження| місця |виборця про | |
| | (усі власні | (число, | проживання | отримання | |
| | імена), | місяць, | виборця | виборчих | |
| | по батькові | рік) | |бюлетенів з | |
| |(за наявності)| | | усіх | |
| | | | | місцевих | |
| | | | |виборів, що | |
| | | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне ім'я |народження| місця |виборця про | |
| | (усі власні | (число, | проживання | отримання | |
| | імена), | місяць, | виборця | виборчих | |
| | по батькові | рік) | |бюлетенів з | |
| |(за наявності)| | | усіх | |
| | | | | місцевих | |
| | | | |виборів, що | |
| | | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" ____________ 20___ року Аркуш N ___
Примітка. Список виборців має наскрізні нумерацію виборців та
нумерацію аркушів.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
__________________________________________________
(назви місцевих виборів та дата їх проведення)
___________________________________________________
(найменування стаціонарного лікувального закладу)
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, які мають право
голосу на місцевих виборах та на день їх проведення
перебуватимуть у стаціонарному лікувальному закладі
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса місця |Примітки|
|з/п| власне ім'я | народження | проживання | |
| | (усі власні | (число, | виборця | |
| | імена), | місяць, рік) | | |
| | по батькові (за | | | |
| | наявності) | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
стаціонарного лікувального М.П.
закладу)
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, власне | Дата | Адреса місця |Примітки|
|з/п| ім'я (усі власні | народження | проживання | |
| | імена), по | (число, | виборця | |
| | батькові (за | місяць, рік) | | |
| | наявності) | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
стаціонарного лікувального М.П.
закладу)
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
__________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
_____________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N _________
_______________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
село, селище, район у місті, місто із зазначенням
відповідно району, області, Автономної
Республіки Крим)
для голосування за межами приміщення для голосування
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Примітка. Витяг зі списку виборців, за яким організувалося
голосування за межами приміщення для голосування,
додається до списку виборців і є його невід'ємною
складовою частиною. До списку виборців додаються
письмові заяви виборців, на підставі яких проводилося це
голосування.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
_________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _________
___________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії
спеціальної виборчої дільниці - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно
району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за межами приміщення для голосування
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки| |з/п| власне |народження| місця |виборця про | | | | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | | | | власні | місяць, | виборця | виборчих | | | | імена), | рік) | |бюлетенів з | | | | по | | | усіх | | | | батькові | | | місцевих | | | | (за | | |виборів, що | | | | наявності) | | |проводяться | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | |---+--------------+----------+------------+------------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Примітка. Витяг зі списку виборців, за яким організувалося
голосування за межами приміщення для голосування,
додається до списку виборців і є його невід'ємною
складовою частиною. До списку виборців додаються
письмові заяви виборців, на підставі яких проводилося це
голосування.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
___________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
______________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
АКТ
про передачу територіальній виборчій комісії
попередніх списків виборців для звичайних
виборчих дільниць
"___" ____________ 20__ року _____________________________
(дата складання) (місце складання)
Відповідно до частини п'ятої статті 30 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ______________
__________________________________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а _______________________________________________________
(найменування територіальної виборчої комісії)
отримала на паперових носіях у двох примірниках попередні списки
виборців:
------------------------------------------------------------------
| N звичайної | Кількість виборців, |Кількість аркушів у |
|виборчої дільниці| включених до |попередньому списку |
| | попереднього списку | виборців на |
| | виборців на звичайній | звичайній виборчій |
| | виборчій дільниці | дільниці |
| |------------------------+---------------------|
| | цифрами| прописом |цифрами| прописом |
|-----------------+---------+--------------+-------+-------------|
| | | | | |
|-----------------+---------+--------------+-------+-------------|
| | | | | |
|-----------------+---------+--------------+-------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ______________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного
реєстру виборців) М.П.
Від територіальної виборчої комісії:
Голова (заступник голови,
секретар) територіальної
виборчої комісії ___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени територіальної виборчої комісії
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких
зберігається в органі ведення Державного реєстру
виборців, інший - в територіальній виборчій комісії.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
___________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
____________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
АКТ
про передачу територіальній виборчій комісії
уточнених списків виборців для звичайних
виборчих дільниць
"___" ____________ 20__ року _____________________________
(дата складання) (місце складання)
Відповідно до частини четвертої статті 32 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ______________
__________________________________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а _______________________________________________________
(найменування територіальної виборчої комісії)
отримала на паперових носіях у двох примірниках уточнені списки
виборців:
------------------------------------------------------------------
|N звичайної виборчої| Кількість виборців, | Кількість аркушів |
| дільниці | включених до | в уточненому |
| | уточненого списку | списку виборців на |
| | виборців на | звичайній виборчій |
| | звичайній виборчій | дільниці |
| | дільниці | |
| |----------------------+--------------------|
| |цифрами| прописом |цифрами| прописом |
|--------------------+-------+--------------+-------+------------|
| | | | | |
|--------------------+-------+--------------+-------+------------|
| | | | | |
|--------------------+-------+--------------+-------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ______________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного
реєстру виборців) М.П.
Від територіальної виборчої комісії:
Голова (заступник голови,
секретар) територіальної
виборчої комісії ___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени територіальної виборчої комісії
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких
зберігається в органі ведення Державного реєстру
виборців, інший - в територіальній виборчій комісії.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
__________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
_____________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії
попереднього списку виборців для звичайної
виборчої дільниці
"___" ____________ 20__ року _____________________________
(дата складання) (місце складання)
Відповідно до частини шостої статті 30 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ______________
__________________________________________________________________
(найменування територіальної виборчої комісії)
передала, а дільнична виборча комісія звичайної виборчої дільниці
N ___ отримала один примірник попереднього списку виборців на
звичайній виборчій дільниці N _____, до якого включено ___________
________________________________________________________ виборців,
(кількість цифрами та прописом)
на ______________________________________________________ аркушах.
(кількість цифрами та прописом)
Голова територіальної
виборчої комісії ____________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Заступник голови
територіальної
виборчої комісії ____________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар територіальної
виборчої комісії ____________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени територіальної виборчої комісії,
присутні на засіданні:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Від дільничної виборчої комісії:
Голова (заступник голови,
секретар) дільничної
виборчої комісії __________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Перший примірник акта виявили бажання підписати:
кандидати у депутати, кандидати на посаду сільського,
селищного, міського голови:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів у депутати,
кандидатів на посаду сільського,
селищного, міського голови:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких
зберігається в територіальній виборчій комісії, інший -
у дільничній виборчій комісії.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
___________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
__________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії
уточненого списку виборців для звичайної
виборчої дільниці
"___" ____________ 20__ року _____________________________
(дата складання) (місце складання)
Відповідно до частини п'ятої статті 32 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ______________
__________________________________________________________________
(найменування територіальної виборчої комісії)
передала, а дільнична виборча комісія звичайної виборчої дільниці
N ___ отримала один примірник уточненого списку виборців на
звичайній виборчій дільниці N _____, до якого включено ________
________________________________________________________ виборців,
(кількість цифрами та прописом)
на ______________________________________________________ аркушах.
(кількість цифрами та прописом)
Голова територіальної
виборчої комісії __________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Заступник голови
територіальної
виборчої комісії __________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар територіальної
виборчої комісії __________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени територіальної виборчої комісії,
присутні на засіданні:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Від дільничної виборчої комісії:
Голова (заступник голови,
секретар) дільничної
виборчої комісії __________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Перший примірник акта виявили бажання підписати:
кандидати у депутати, кандидати на посаду сільського,
селищного, міського голови:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів у депутати,
кандидатів на посаду сільського, селищного,
міського голови:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких
зберігається в територіальній виборчій комісії, інший -
у дільничній виборчій комісії.Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ