МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної
виконавчої влади, організації, облікової документації
у сфері управління N 240-1/о
якого перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО
_________________________________ Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Найменування та місцезнаходження
закладу, відповідальні особи
якого заповнили цю форму
_________________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
_________________________________
ОПИС
зразків мокротиння,
які направляються в лабораторію ТБ 05а
Найменування лікувально-профілактичного закладу/відділення
_________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | Рік | П.І.Б. |Дата збирання |Номер зразка|Примітки|
|з/п| пацієнта |народження| лікаря | зразка | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| | | | |1 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |2 | | |
| | | | |--------------+------------| |
| | | | |3 | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Дата _____________ Здав відповідальний
медпрацівник _______________
(підпис)
Прийняв лаборант ___________
(підпис)
Начальник Центру медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
16 листопада 2009 р. за N 1075/17091
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння,
які направляються в лабораторію ТБ 05а"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а" (далі - форма ТБ 05а).
Форма ТБ 05а заповнюється у двох примірниках відповідальними особами закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування, які відповідають за збір мокротиння.
2. Форма ТБ 05а направляється в лабораторію разом із зразками мокротиння, зазначеними у формі ТБ 05а та формі ТБ 05.
3. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму ТБ 05а, його найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
4. В центрі під назвою форми вказується повна назва закладу, звідки було направлено зразки.
5. У графі 1 зазначаються порядкові номери зразків пацієнтів, біоматеріал яких направляється на дослідження в лабораторію.
6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, мокротиння якого направляється на бактеріоскопічне дослідження.
7. У графі 3 записується рік народження пацієнта.
8. У графі 4 зазначаються прізвище та ініціали лікаря, який направив пацієнта на бактеріоскопічне дослідження.
9. У графі 5 записуються цифровим способом (число, місяць та рік) дати збору першої, другої та третьої порцій мокротиння.
10. У графі 6 записуються номери першої, другої та третьої порцій мокротиння.
11. У графі 7 записується інформація, яка не зазначена в інших графах, але є важливою.
12. У кінці зазначаються цифровим способом дата направлення/доставки зразків мокротиння у лабораторію, а також прізвище та ініціали особи, яка проводила збір зразків мокротиння, і особи, яка прийняла зразки у лабораторію.
Начальник Центру медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков