МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639

(Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 1141 від 21.12.2010)

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 503-5/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |   27.08.2009  N 639    |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------

                        ДОВІДКА N _____ *
      про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ

 1. П.І.Б. або індивідуальний код пацієнта _______________________

     Результат
 2. При проведенні досліджень у двох швидких тестах ______________
                                                      (назва ШТ)

                                                    ______________
                                                      (назва ШТ)

     від ______________ 20_____ виявлені антитіла до ВІЛ/ отримано
невизначений результат
 _________________________________________________________________
                        (потрібне вписати)

 3. Рекомендовано   направити пацієнта  для проведення  додаткових
досліджень _______________________________________________________
                    (ЛПЗ, до якого направлено пацієнта)

 4. Лікар         __________________  ____________________________
                       (підпис)           (прізвище, ініціали)

 М.П.

_______________
     * Відповідно  до Журналу реєстрації результатів досліджень за
допомогою швидких тестів.

Начальник Центру медичної статистики М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
4 листопада 2009 р. за N 1031/17047

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-5/о "Довідка про результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

3. У пункті 2 зазначаються назви швидких тестів, які було використано під час проведення тестування, і дата проведення тестування та вписується результат тестування, який було отримано за допомогою двох швидких тестів.

4. У пункті 3 зазначається назва лікувально-профілактичного закладу системи МОЗ України, до якого рекомендовано направити пацієнта для проведення додаткових досліджень.

5. Пункт 4 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

Начальник Центру медичної статистики М.В.Голубчиков