МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639

(Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 1141 від 21.12.2010)

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 249-3/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |   27.08.2009  N 639    |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------

                           НАПРАВЛЕННЯ
            на проведення підтверджувальних досліджень
                   на наявність антитіл до ВІЛ

 1. П.І.Б. (або індивідуальний код пацієнта) _____________________
 2. Стать ________________________________________________________
 3. Дата народження ______________________________________________
 4. Код обстеження пацієнта ______________________________________
 5. Назви швидких тестів,  за якими  здійснювали  дослідження,  та
 результат дослідження
 ____________________ N серії ________ результат _________________
 ____________________ N серії ________ результат _________________

 6. Дата проведення досліджень ___________________________________
                                            (цифрами)

 7. Місцезнаходження лабораторії,  що направила  зразок  сироватки
для проведення підтверджувальних досліджень ______________________
__________________________________________________________________
 8. Телефон/факс _________________________________________________

 9. Лікар             ______________  ____________________________
                         (підпис)         (прізвище, ініціали)

 10. Дата ____________________ 20____
               (цифрами)

Начальник Центру медичної статистики М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
4 листопада 2009 р. за N 1032/17048

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-3/о "Направлення на проведення
підтверджувальних досліджень на наявність
антитіл до ВІЛ"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-3/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Направлення).

1. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

3. У пункті 2 зазначається стать особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

4. У пункті 3 зазначається дата народження особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

5. У пункті 4 зазначається код обстеження пацієнта.

6. У пункті 5 вказуються назви тестів, N серії тестів та результати тестів, які було використано при проведенні тестування.

7. У пункті 6 вказується дата проведення тестування.

8. У пункті 7 вказується місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень.

9. У пункті 8 вказується телефон та/або факс лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень.

10. Пункт 9 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

11. У пункті 10 вказується дата заповнення Направлення.

Начальник Центру медичної статистики М.В.Голубчиков