МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.06.2009 N 378
------------------------------------------------------
| | | | | | | | | Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|
------------------------------------------------------
Звітність
ЗВІТ
про контингент осіб окремих вікових груп,
яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань,
за 20____ рік
----------------------------------------------
| Подають | Терміни подання |
|------------------------+-------------------|
|Амбулаторно-поліклінічні|5 січня | Форма N 6
|заклади (підрозділи), | | (річна)
|які надають медичну | |
|допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО
|дорослим, пологові | | Наказ МОЗ України
|будинки, будинки дитини,| | 02.06.2009 N 378
|фельдшерсько-акушерські | |
|пункти незалежно від | | за погодженням
|підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом
|сільських районів, | |
|районів міст з районним | |
|поділом та СЕС міст без | |
|районного поділу | |
|СЕС районів міст з |8 січня |
|районним поділом - | |
|міській СЕС | |
|СЕС сільських районів та|10 січня |
|міські СЕС (крім міст | |
|Києва і Севастополя) | |
|зведений звіт - СЕС | |
|Автономної Республіки | |
|Крим, обласній СЕС | |
|СЕС Автономної |в строки, |
|Республіки Крим, обласні|установлені |
|Київська і |наказом |
|Севастопольська міські |МОЗ України |
|СЕС зведений звіт - | |
|Центральній СЕС МОЗ | |
|України та Головним | |
|управлінням статистики в| |
|Автономній Республіці | |
|Крим, областях, місті | |
|Києві, Управлінню | |
|статистики в місті | |
|Севастополі | |
|Центральна СЕС МОЗ |17 березня |
|України зведений звіт по| |
|Україні та регіонах - | |
|Міністерству охорони | |
|здоров'я України, | |
|Держкомстату України | |
----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент: |
|Найменування: _________________________________________________|
|Місцезнаходження: ______________________________________________|
|________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, |
| |
|________________________________________________________________|
| район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, |
| |
|________________________________________________________________|
| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 1. Контингент осіб, що проживають у районі діяльності
закладу
------------------------------------------------------------------
| Вік осіб | N рядка | Кількість осіб |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| А | Б | 1 |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| новонароджені | 1 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 1 рік | 2 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 2 роки | 3 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 7 років | 4 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 8 років | 5 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 15 років | 6 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 16 років (юнаки) | 7 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 16 років (дівчата) | 8 | |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
| 19 років | 9 | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Охоплення щепленнями
---------------------------------------------------------------------------------
| Вік |Вид щеплення|N | Кількість | Вік |Вид щеплення|N | Кількість |
| | |р | дітей і | | |р | дітей і |
| | |я |осіб, яким | | |я |осіб, яким |
| | |д | зроблено | | |д | зроблено |
| | |к |відповідне | | |к |відповідне |
| | |а |щеплення до| | |а |щеплення до|
| | | |досягнення | | | |досягнення |
| | | | ними | | | | ними |
| | | |зазначеного| | | |зазначеного|
| | | | віку в | | | | віку в |
| | | | звітному | | | | звітному |
| | | | році | | | | році |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
| А | Б |В | 1 | А | Б |В | 1 |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти | | |Щеплення проти | | |
|дифтерії/правця: | | |поліомієліту: | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|1 рік |Вакцинація |1 | |1 рік |Вакцинація |13| |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|2 роки |Ревакцинація|2 | |2 роки |Ревакцинація|14| |
| | I | | | | I | | |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|7 років |Ревакцинація|3 | |7 років |Ревакцинація|15| |
| | II | | | | II | | |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|15 років |Ревакцинація|4 | |15 років |Ревакцинація|16| |
| | III | | | | III | | |
|-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|19 років |Ревакцинація|5 | |Щеплення проти кору, | | |
| | IV | | | | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти | | |епідемічного паротиту,| | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|кашлюка: | | |краснухи: | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|1 рік |Вакцинація |6 | |2 роки |Вакцинація |17| |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|2 роки |Ревакцинація|7 | |7 років |Ревакцинація|18| |
| | | | | | I | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти | | |Щеплення проти | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|туберкульозу: | | |епідемічного паротиту:| | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|новонароджені|Вакцинація |8 | |16 років |Ревакцинація|19| |
| | | | |(юнаки) | II | | |
|-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|8 років |Ревакцинація|9 | |Щеплення проти | | |
| | I | | | | | |
|-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|15 років |Ревакцинація|10| |краснухи: | | |
| | II | | | | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти | | |16 років |Ревакцинація|20| |
| | | |(дівчата)| II | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|гемофільної інфекції: | | |Щеплення проти | | |
| | | |гепатиту В | | |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|1 рік |Вакцинація |11| |1 рік |Вакцинація |21| |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|2 роки |Ревакцинація|12| | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
В.о. директора Департаменту організації санітарно-
епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.06.2009 N 378
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 червня 2009 р. за N 527/16543
Інструкція
щодо заповнення форми звітності N 6
"Звіт про контингент осіб окремих вікових груп,
яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань,
за 20___ рік"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 6 "Звіт про контингент осіб окремих вікових груп, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань, за 20___ рік" (далі - форма N 6).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 6 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади (підрозділи), які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).
Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, його місцезнаходження.
2.4. При заповненні форми N 6 слід звернути увагу, що в таблиці 1 за графою 1 надається число осіб, які проживають в даному регіоні, перебувають на обліку в закладах охорони здоров'я, виховних і навчальних закладах й підлягають активній імунізації (вакцинація і ревакцинація) за віковими групами (графа А таблиць 1 і 2) до досягнення ними зазначених років на кінець звітного року згідно з календарем профілактичних щеплень відповідно до наказу МОЗ України від 03.02.2006 N 48 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02.06.2006 за N 665/12539. Наприклад: 1 рік - слід вважати дітей, яким виповнилося повних 1 рік 11 місяців 29 днів; 7 років - 7 років 11 місяців 29 днів; 15 років - 15 років 11 місяців 29 днів тощо.
У графі 1 таблиці 2 надаються дані щодо кількості дітей і осіб яким зроблено відповідне щеплення до досягнення ними зазначеного віку в звітному році, тобто з урахуванням вищезазначених років, щеплення проводиться до 1-го року або в період 11 місяців 29 днів; до 7-ми років або в період 6 років 11 місяців 29 днів; до 15 років або в період 14 років 11 місяців 29 днів тощо.
При цьому дані графи 1 таблиці 2 мають бути меншими або дорівнювати даним графи 1 таблиці 1 за однаковими віковими групами.
2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.
У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
В.о. директора Департаменту організації санітарно-
епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська