МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.06.2009 N 378
-----------------------------------------------------
| | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|
-----------------------------------------------------
Звітність
ЗВІТ
про профілактичні щеплення
за ___________ півріччя 20___ року
----------------------------------------------
| Подають | Терміни подання |
|------------------------+-------------------|
|Амбулаторно-поліклінічні|5 липня і | Форма N 70
|заклади (підрозділи), |5 січня | (піврічна)
|які надають медичну | |
|допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО
|дорослим, пологові | | Наказ МОЗ України
|будинки, будинки дитини,| | 02.06.2009 N 378
|фельдшерсько-акушерські | |
|пункти незалежно від | | за погодженням
|підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом
|сільських районів, | | України
|районів міст з районним | |
|поділом та СЕС міст без | |
|районного поділу | |
|СЕС районів міст з |7 липня і |
|районним поділом - |8 січня |
|міській СЕС | |
|СЕС сільських районів та|10 липня і |
|міські СЕС (крім міст |10 січня |
|Києва і Севастополя) | |
|зведений звіт - СЕС | |
|Автономної Республіки | |
|Крим, обласній СЕС | |
|СЕС Автономної |25 липня, |
|Республіки Крим, обласні|в строки, |
|Київська і |установлені |
|Севастопольська міські |наказом МОЗ України|
|СЕС зведений звіт - | |
|Центральній СЕС МОЗ | |
|України та Головним | |
|управлінням статистики в| |
|Автономній Республіці | |
|Крим, областях, місті | |
|Києві, Управлінню | |
|статистики в місті | |
|Севастополі | |
|Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і |
|України зведений звіт по|17 березня |
|Україні та регіонах - | |
|Міністерству охорони | |
|здоров'я України, | |
|Держкомстату України | |
----------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Респондент: |
|Найменування: __________________________________________________|
|Місцезнаходження: _______________________________________________|
|_________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район, |
| |
|_________________________________________________________________|
| населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, |
| |
|_________________________________________________________________|
| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |
-------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| Вакцина |N | Кількість осіб | Вакцина |N | Кількість осіб |
| |р |-------------------| |р |-------------------|
| |я | що | яким | |я | що | яким |
| |д |підлягали|проведено| |д |підлягали|проведено|
| |к |щепленню |щеплення | |к |щепленню |щеплення |
| |а | | | |а | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
| А |Б | 1 | 2 | А |Б | 1 | 2 |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|БЦЖ | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
| | | | |ГЕПАТИТУ В | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|БЦЖ (до |1 | | |Гепатит В-1 |37| | |
|1 року) | | | |(до 1 року) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|в т.ч. БЦЖ |2 | х | |в т.ч. |38| х | |
|(0-5 днів) | | | |Гепатит В-1 | | | |
| | | | |(0-24 години) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|БЦЖ (старші |3 | | |Гепатит В-1 |39| х | |
|року) | | | |(1 р. і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|БЦЖ-2 |4 | | |Гепатит В-2 |40| х | |
|(7 років і | | | |(до року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|БЦЖ-3 |5 | | |Гепатит В-2 |41| х | |
|(14 років і | | | |(1 р. і | | | |
|старші) | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ/ОПВ | | х | х |Гепатит В-3 |42| | |
| | | | |(до року) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-1 (до |6 | х | |Гепатит В-3 |43| | |
|року) | | | |(1 р. і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ОПВ-1 (до |7 | х | |Гепатит В-1 |44| х | |
|року) | | | |(інші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-1 (1 р. і|8 | х | |Гепатит В-2 |45| х | |
|старші) | | | |(інші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ОПВ-1 (1 р. і|9 | х | |Гепатит В-3 |46| х | |
|старші) | | | |(інші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-2 (до |10| х | |Гепатит В-4 |47| х | |
|року) | | | |(ревакцинація)| | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ОПВ-2 (до |11| х | |АКДП | | х | х |
|року) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-2 (1 р. і|12| х | |АКДП-1 |48| х | |
|старші) | | | |(3 міс.) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ОПВ-2 (1 р. і|13| х | |АКДП-1 |49| х | |
|старші) | | | |(4 міс. - | | | |
| | | | |до 1 року) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-3+ ОПВ-3 |14| | |АКДП-1 (1 р. |50| х | |
|(до року) | | | |і старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-3+ ОПВ-3 |15| | |АКДП-2 (до |51| х | |
|(1 р. і | | | |року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|ІПВ-4 + ОПВ-4|16| | |АКДП-2 (1 р. |52| х | |
|(18 міс. і | | | |і старші) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Поліо-5 |17| | |АКДП-3 (до |53| | |
|(6 років і | | | |року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|Поліо-6 |18| | |АКДП-3 (1 р. |54| | |
|(14 років і | | | |і старші) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м | | х | х |АКДП-4 |55| | |
| | | | |(18 міс. | | | |
| | | | |і старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м |19| | |Hib | | х | х |
|(14 років і | | | | | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м (18 |20| | |Hib-1 (до |56| х | |
|років і | | | |року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м (вакц. |21| х | |Hib-2 (до |57| х | |
|1 доза старші| | | |року) | | | |
|6 р.) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м (вакц. |22| | |Hib-3 (до |58| | |
|2 дози старші| | | |року) | | | |
|6 р.) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м |23| | |Hib-1 (1 р. і |59| | |
|(ревакцинація| | | |старші) | | | |
|дорослі) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АДП-м |24| х | |Hib-4 (18 міс.|60| | |
|(позапланові)| | | |і старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АД-м | | х | х |АДП | | х | х |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АД-м (вакц. |25| х | |АДП-1 (до |61| х | |
|1 доза інші) | | | |року) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АД-м (вакц. |26| х | |АДП-1 (1 р. і |62| х | |
|2 дози інші) | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АД-м |27| | |АДП-2 (до |63| х | |
|(ревакцинація| | | |року) | | | |
|дорослі) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АД-м |28| х | |АДП-2 (1 р. і |64| | |
|(позапланові)| | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АП | | х | х |АДП-3 (18 міс.|65| | |
| | | | |і старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АП (вакц. 1 |29| х | |АДП (6 років і|66| | |
|доза) | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АП (вакц. 2 |30| | |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
|дози) | | | |КОРУ | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АП |31| х | |Корева |67| | |
|(ревакцинація| | | |(11 років і | | | |
|екстр.) | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|АП |32| | |Корева |68| х | |
|(ревакцинація| | | |(позапланові) | | | |
|інші) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|КПК | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
| | | | |ПАРОТИТУ | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|КПК |33| | |Паротитна |69| | |
|(до 2 років) | | | |(15 років і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|КПК (2 р. і |34| | |Паротитна |70| х | |
|старші) | | | |(позапланові) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|КПК |35| | |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
|(ревакцинація| | | |КРАСНУХИ | | | |
|6 років) | | | | | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
|КПК (7 р. і |36| | |Краснушна |71| | |
|старші) | | | |(15 років і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------|
| | | | |Краснушна |72| х | |
| | | | |(позапланові) | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
В.о. директора Департаменту організації санітарно-
епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.06.2006 N 378
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 червня 2009 р. за N 528/16544
Інструкція
щодо заповнення форми звітності N 70
"Звіт про профілактичні щеплення
за ______________ півріччя 20____ року"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ___________ півріччя 20___ року" (далі - форма N 70).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 70 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).
Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.
2.4. Під час заповнення форми N 70 слід звернути увагу, що у графі А вказуються найменування вакцин (вид препарату) в скороченому вигляді та вік осіб, кількість осіб, що підлягають щепленню (графа 1) і яким фактично проведено щеплення (графа 2).
Найменування вакцин у скороченому вигляді та їх повна назва:
БЦЖ - вакцина проти туберкульозу;
ІПВ - інактивована полівакцина;
ОПВ-1 - оральна полівакцина;
АДП-м - анатоксин дифтерійно-правцевий зі зменшеним вмістом антигену;
АД-м - анатоксин дифтерійний;
АП - анатоксин правцевий;
КПК - комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи;
АКДП-1 - адсорбована вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця;
Hib - вакцина проти гемофільної інфекції (вакцина, яка містить Hib-компонент);
АДП-1 - анатоксин дифтерійно-правцевий.
2.5. Арифметичний та логічний контроль:
дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків (за винятком рядків, де проставлені символи "Х");
дані рядка 1 повинні дорівнювати даним рядка 37 за графою 1;
дані рядка 2 мають бути меншими даних рядка 1 за графою 2;
дані рядка 38 мають бути меншими даних рядка 37 за графою 2;
дані рядка 14 повинні дорівнювати даним рядків 42, 53 за графою 1;
дані рядка 16 повинні дорівнювати даним рядка 60 та сумі даних рядків 55 і 65 за графою 1;
дані рядка 17 повинні дорівнювати даним рядків 35, 66 за графою 1;
дані рядків 4 і 5 за графою 1 формуються з кількості осіб з негативним результатом проби Манту, поставленої з метою відбору для ревакцинації.
2.6. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.
У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
В.о. директора Департаменту організації санітарно-
епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська