Документ втратив чиннiсть!
МІНІСТЕРСТВО ТРАНСПОРТУ УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 460 від 19.11.98
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства інфраструктури України
N 259 від 25.04.2013)
Про затвердження бланків перевізних документів
Відповідно до статті 23 Статуту залізниць України наказую:
1. Затвердити форми бланків таких документів на перевезення вантажів залізничним транспортом:
у прямому міжнародному сполученні:
- накладна (додаток 1);
у внутрішньому сполученні:
- комплект перевізних документів форми ГУ-29-О (додаток 2);
- комплект перевізних документів при оформленні вантажів у контейнерах форми ГУ-29-К (додаток 3);
- комплект перевізних документів на маршрут або групу вагонів форми ГУ-29-Б (додаток 4).
2. Укрзалізниці (Слободяну А.В.):
2.1. У місячний термін розробити Порядок заповнення бланків перевізних документів, зазначених у пункті 1 цього наказу, та подати їх на затвердження до Міністерства.
2.2. Забезпечити виготовлення бланків документів, передбачених у пункті 1 цього наказу.
Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра А.Ф.Демиденка.
В.о. Міністра Л.М.Костюченко
Додаток 1
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
Оригинал накладной - Оригінал накладної
(для получателя) - (для одержувача)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 1 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення | | | |60 |61 |62 |63 |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
| ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
| |N позиції |Клас |Ставка |масса (кг) |-------------------------+------------------------|
| | | | |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в |72 Сумма в |73 Сумма в |
| | | | |маса (кг) | ....... | ....... | ....... | ....... |
| | | | | | Сума в | Сума в | Сума в | Сума в |
| | | | | | ....... | ....... | ....... | ....... |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная | | | | | || | | | | | | |74 |75 |76 | |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| Провізна плата від | | | | | || | | | | | | | | | | |
| до - до ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | | | || | | | | | | | | | | |
| ----- -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | - | | | - | | | | |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+----------------------- | | | | |
|Додаткові збори | | | - | | | - ) |-----------|-------------|-----------| |
| |---+---------------------------------------------- |-----------+-------------+-----------| |
| | | | - >>|78 |79 |80 | |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|55 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|56 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|57 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|58 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|59 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до |-----------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| | | | | | | | | | |
| ----- ------------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- | | | | |
| | | - | - ) | | | | |
| |---+--------------------------------------------- |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку | |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления |дороги назначения |Всего |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення |залізниці призначення |Всього |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| Відмітки про розрахунки платежів | Всього стягнути з відправника (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
| |89 Всего взыскать с получателя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| | Всього стягнути з одержувача (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |------------------------------------------------------------------------------------------|
| |89 Дополнительно взыскать с отправителя за - ........................|
| | Додатково стягнути з відправника за ........................|
| | ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дорожная ведомость - Дорожня відомість
(для дороги назначения) - (для залізниці призначення)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 2 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення | | | |60 |61 |62 |63 |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
| ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
| |N позиції |Клас |Ставка |масса (кг) |-------------------------+------------------------|
| | | | |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в |72 Сумма в |73 Сумма в |
| | | | |маса (кг) | ....... | ....... | ....... | ....... |
| | | | | | Сума в | Сума в | Сума в | Сума в |
| | | | | | ....... | ....... | ....... | ....... |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная | | | | | || | | | | | | |74 |75 |76 | |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| Провізна плата від | | | | | || | | | | | | | | | | |
| до - до ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | | | || | | | | | | | | | | |
| ----- -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | - | | | - | | | | |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+----------------------- | | | | |
|Додаткові збори | | | - | | | - ) |-----------|-------------|-----------| |
| |---+---------------------------------------------- |-----------+-------------+-----------| |
| | | | - >>|78 |79 |80 | |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|55 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|56 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|57 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|58 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|59 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до |-----------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| | | | | | | | | | |
| ----- ------------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- | | | | |
| | | - | - ) | | | | |
| |---+--------------------------------------------- |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку | |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления |дороги назначения |Всего |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення |залізниці призначення |Всього |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| Відмітки про розрахунки платежів | Всього стягнути з відправника (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
| |89 Всего взыскать с получателя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| | Всього стягнути з одержувача (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |------------------------------------------------------------------------------------------|
| |89 Дополнительно взыскать с отправителя за - ........................|
| | Додатково стягнути з відправника за ........................|
| | ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дубликат накладной - Дублікат накладної
(для отправителя) - (для відправника)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 3 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення | | | |60 |61 |62 |63 |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
| ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
| |N позиції |Клас |Ставка |масса (кг) |-------------------------+------------------------|
| | | | |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в |72 Сумма в |73 Сумма в |
| | | | |маса (кг) | ....... | ....... | ....... | ....... |
| | | | | | Сума в | Сума в | Сума в | Сума в |
| | | | | | ....... | ....... | ....... | ....... |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная | | | | | || | | | | | | |74 |75 |76 | |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| Провізна плата від | | | | | || | | | | | | | | | | |
| до - до ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | | | || | | | | | | | | | | |
| ----- -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | - | | | - | | | | |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+----------------------- | | | | |
|Додаткові збори | | | - | | | - ) |-----------|-------------|-----------| |
| |---+---------------------------------------------- |-----------+-------------+-----------| |
| | | | - >>|78 |79 |80 | |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|55 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|56 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|57 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|58 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|59 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до |-----------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| | | | | | | | | | |
| ----- ------------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- | | | | |
| | | - | - ) | | | | |
| |---+--------------------------------------------- |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку | |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления |дороги назначения |Всего |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення |залізниці призначення |Всього |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| Відмітки про розрахунки платежів | Всього стягнути з відправника (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
| |89 Всего взыскать с получателя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| | Всього стягнути з одержувача (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |------------------------------------------------------------------------------------------|
| |89 Дополнительно взыскать с отправителя за - ........................|
| | Додатково стягнути з відправника за ........................|
| | ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дорожная ведомость - Дорожня відомість
(дополнительный экземпляр) - (додатковий екземпляр)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення | | | |60 |61 |62 |63 |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
| ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
| |N позиції |Клас |Ставка |масса (кг) |-------------------------+------------------------|
| | | | |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в |72 Сумма в |73 Сумма в |
| | | | |маса (кг) | ....... | ....... | ....... | ....... |
| | | | | | Сума в | Сума в | Сума в | Сума в |
| | | | | | ....... | ....... | ....... | ....... |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная | | | | | || | | | | | | |74 |75 |76 | |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| Провізна плата від | | | | | || | | | | | | | | | | |
| до - до ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | | | || | | | | | | | | | | |
| ----- -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------| |
| | | | - | | | - | | | | |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+----------------------- | | | | |
|Додаткові збори | | | - | | | - ) |-----------|-------------|-----------| |
| |---+---------------------------------------------- |-----------+-------------+-----------| |
| | | | - >>|78 |79 |80 | |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|55 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | | | | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|56 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|57 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|58 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|59 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до |-----------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| | | | | | | | | | |
| ----- ------------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- | | | | |
| | | - | - ) | | | | |
| |---+--------------------------------------------- |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку | |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления |дороги назначения |Всего |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення |залізниці призначення |Всього |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| Відмітки про розрахунки платежів | Всього стягнути з відправника (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
| |89 Всего взыскать с получателя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| | Всього стягнути з одержувача (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |------------------------------------------------------------------------------------------|
| |89 Дополнительно взыскать с отправителя за - ........................|
| | Додатково стягнути з відправника за ........................|
| | ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лист выдачи груза - Лист видачі вантажу
(для дороги назначения) - (для залізниці призначення)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 4 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|93 Отметки железной дороги - Відмітки залізниці | |
| | |
| | |
| | |
|----------------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
|94 Коммерческий акт - Комерційний акт | Календарный штемпель |97 Уведомление получателя о прибытии груза - |
|----------------------------------------- Календарний штемпель | Повідомлення одержувача про прибуття вантажу |
| | |
|Коммерческий акт N Дата | |
|Комерційний акт N __________ Дата ___________ | |
| | |
|составлен станцией | |
|складений станцією ___________________________ | |
| |------------------------------------------------|
|составлен по причине |98 Выдача груза получателю |
|составлен з причин ___________________________ | Видача вантажу одержувачу |
| | |
|Подпись | |
|Підпис _______________________________________ | |
|----------------------------------------------------------------| |
|95 Удлиннение срока доставки - Подовження строку доставки | |
|----------------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
|Станция |Станция |Груз получил (подпись, дата) |
|Станція _______________________ |Станція _______________________|Вантаж одержав (підпис, дата) |
| | | |
|Задержка из-за |Задержка из-за | |
|Затримка через ________________ |Затримка через ________________| |
|_______________________________ |_______________________________| |
|_______________________________ |_______________________________| |
|_______________________________ |_______________________________| |
| | | |
|от час |от час | |
|від ____________ год _________ |від ____________ год _________ | |
| | | |
|до час |до час | |
|до _____________ год _________ |до _____________ год _________ | |
|----------------------------------------------------------------| |
|96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель | |
| прикордонних станцій переходу | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | |
|-----------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------|
| | | |
|-----------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------|
| | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лист повідомлення про прибуття вантажу
(для получателя) - (для одержувача)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 4 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|93 Отметки железной дороги - Відмітки залізниці |
| |
| |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|94 Коммерческий акт - Комерційний акт | Календарный штемпель |
|----------------------------------------- Календарний штемпель |
| |
|Коммерческий акт N Дата |
|Комерційний акт N __________ Дата ___________ |
| |
|составлен станцией |
|складений станцією ___________________________ |
| |
|составлен по причине |
|составлен з причин ___________________________ |
| |
|Подпись |
|Підпис _______________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|95 Удлиннение срока доставки - Подовження строку доставки |
|----------------------------------------------------------------|
|Станция |Станция |
|Станція _______________________ |Станція _______________________|
| | |
|Задержка из-за |Задержка из-за |
|Затримка через ________________ |Затримка через ________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|_______________________________ |_______________________________|
| | |
|от час |от час |
|від ____________ год _________ |від ____________ год _________ |
| | |
|до час |до час |
|до _____________ год _________ |до _____________ год _________ |
|----------------------------------------------------------------|
|96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель |
| прикордонних станцій переходу |
|----------------------------------------------------------------|
| | | |
|---------------------+-------------------+----------------------|
| | | |
|---------------------+-------------------+----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
---------
| УЗ |22| Місце для відміток і штемпелів
---------
Накладна
N ---------------
---------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: |
| |у кг, визначена | --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------|
|відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | |
|ника | | | | | | |--------------|
| | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
| | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | |
| | | | | | |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні |
| | | | | | | -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | |
| | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | |
| Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------|
| |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | |
| |Тара | | | |-----------+-----+------------|
| | пров.* | | |Зважування ________ | | | |
|-------------------------------| ------ | | | |-----------+-----+------------|
| Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | |
| |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------|
| |Нетто | | | | | | |
|-----------------------------------------+--------+--------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | | | |
|за квитанцією різних зборів | | |--------------------+-----------+-----+------------|
| | | | Разом при | | | |
|N ________ Товарний касир ______________ | | | відправленні | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
| Спосіб визначення | | При видачі |
| маси |---------------------------------------| -------------------------------|
| | (на вагах, за стандартом, за |Дод. пров. плата | | | |
| | трафаретом, за обміром, за | | | | |
| | розрахунками, умовно. Стандартна |--------------------+-----------+-----+------------|
| | маса одного місця) |Вивантаження | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Навантаження засобами | Марка залізниці |--------------------+-----------+-----+------------|
|---------------------------| |Зберігання за _____ | | | |
|(відправника, залізниці) | | діб | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Представник залізниці | Правильність внесених у накладну |--------------------+-----------+-----+------------|
| | відомостей підтверджую | | | | |
|----------------------+------------------------------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|(підпис при визначенні| (посада і підпис відправника | | | | |
| маси залізницею і за | розбірливо) |--------------------+-----------+-----+------------|
| участі залізниці) | |Разом при видачі | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією |--------------------+-----------+-----+-------------
| різних зборів |Разом при | | |
| |відправленні і | | |
|N __________ Товарний касир __________ (підпис розбірливо)|видачі | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
За планом N _______________
Ввіз вантажу дозволено на ___________ число _________ міс.
Навантаження призначено на __________ число _________ міс.
(прописом)"___" _____________ 19__ р. Нач. станції __________________
Вантажовідправник несе відповідальність за всі наслідки неправильності, неточності або неповноти відомостей, вказаних ним у накладній.
_____________
* Непотрібне закреслитиКалендарні штемпелі
---------------------------------------------------------------------- | Прийом вантажу до |Вивантеження вантажу |Оформлення видачі | | перевезення |залізницею або |вантажу | | |подача під вивантаження | | | |засобами одержувача | | ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- | 1. Вантаж розміщений і закріплений |4. Особливі заяви і відмітки | | згідно з параграфами __________ | відправника | | | | | глави __________ | | | Технічних умов правильно | | | | | |Відправник _______________________ | | | (посада і підпис | | | розбірливо) | | | | | | |-------------------------------| | |5. Відмітки залізниці | |Вантажовідправник чи організація, | | |яка здійснює навантаження, несе | | |відповідальність за недотримання | | |Технічних умов навантаження і | | |кріплення вантажів | | |------------------------------------| | | 2. Ввіз вантажу | | |------------------------------------| | |Число,|Кількість|Маса |Підпис | | |місяць|місць | |представника | | | | | |залізниці | | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------+-------------------------------| |------+---------+-----+-------------| 6. Відмітки про видачу вантажу| |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------------------------------------| | | 3. Вивіз вантажу | | |------------------------------------| | |Число,|Кількість|Маса |Підпис | | |місяць|місць | |представника | | | | | |залізниці | | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | |------+---------+-----+-------------| | ----------------------------------------------------------------------
------- ------ ------- -------- |УЗ|22| Номер | | Номер | | N книги | | ------- макета------ пачки ------- прибуття --------
залізниця (N )
Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
Дорожня відомість
N ------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Рахунок відправника N _______________________________________ у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: |
| |у кг, визначена | --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------|
|відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | |
|ника | | | | | | |--------------|
| | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
| | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | |
| | | | | | |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні |
| | | | | | | -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | |
| | | | | | | | | | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | |
| | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | |
| Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------|
| |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | |
| |Тара | | | |-----------+-----+------------|
| | пров.* | | |Зважування ________ | | | |
|-------------------------------| ------ | | | | | | |
| Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | |
| |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------|
| |Нетто | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів |--------------------+-----------+-----+------------|
| | Разом при | | | |
|N ________ Товарний касир ______________ | відправленні | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
При видачі
-------------
| |
Код платника N -------------------------------------------------|Дод. пров. --------------------------------
|плата | | | |
Рахунок одержувача N _____________________ у відділенні ________|---------------+-----------+-----+------------|
|Вивантаження | | | |
м. _________________________ МФО _______________________________|---------------+-----------+-----+------------|
|Зберігання | | | |
Вантаж одержав _____________ числа _________ місяця 19__ р. |за _____ діб | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
за довіреністю N _____________ від ________________ 19__ р. | | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
Паспорт серії ___________ N ________ прописаний у м. __________ | | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
вул. ______________________ будинок N __________ кв. N ________ |Разом при | | | |
|видачі | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
|Разом при | | | |
|відправленні | | | |
|і видачі | | | |
Розписка одержувача ________________________ ------------------------------------------------Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією різних борів N ________________
Товарний касир _______________ (підпис розбірливо)
______________
* Непотрібне закреслитиКалендарні штемпелі
------------------------------------------------------------------------------ |Прийом вантажу |Прибуття вантажу |Вивантаження залізницею |Оформлення видачі| |до перевезення | |або подача під | вантажу | | | |вивантаження засобами | | | | |одержувача | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------
Календарні штемпелі пунктів переходу
(проставляються чітким відбитком у послідовному
порядку номерів клітинок)----------------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | | | 1 | 2 | 3 | |-----------------+-------------------+-------------------| | | | | | | | | | | | | | 4 | 5 | 6 | |-----------------+-------------------+-------------------| | | | | | | | | | | | | | 7 | 8 | 9 | |-----------------+-------------------+-------------------| | | | | | | | | | | | | | 10 | 11 | 12 | -----------------------------------------------------------
------- ------ ------- -------- |УЗ|22| Номер | | Номер | | Вид | | ------- макета------ пачки ------- навантаження --------
залізниця (N )
Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
Корінець дорожньої відомості
N ------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Рахунок відправника N _______________________________________ у відділенні _______________________ МФО _________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: | | |у кг, визначена | --------------------------------| |Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------| |-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | | |Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------| |відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | | |ника | | | | | | |--------------| | | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | | |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------| | | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код | |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | | | | | | | | |---------------------------------------------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні | | | | | | | | -------------------------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | | | | | | | | | |-----------+-----+------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | | | | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | | | | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | | | | | | | | | | | | | |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | | | | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------- |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | | | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+------------- |-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | | | Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------| | |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | | | |Тара | | | |-----------+-----+------------| | | пров.* | | |Зважування ________ | | | | |-------------------------------| ------ | | | | | | | | Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | | | |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------| | |Нетто | | | | | | | |-----------------------------------------------------------| | | | | |Платежі сплачені на станції відправлення | | | | | |за квитанцією різних зборів |--------------------+-----------+-----+------------| | | Разом при | | | | |N ________ Товарний касир ______________ | відправленні | | | | | (підпис розбірливо) | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Квитанцію в прийомі вантажу одержав при оформленні
__________________________________________________________________
(підпис вантажовідправника) Штемпель станції відправлення ---------------------
| |
|Дата прийому |
|вантажу до |
|перевезення |
---------------------_____________
* Непотрібне закреслити------- |УЗ|22| ------- залізниця (N )
Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
Квитанція в прийомі вантажу
N ------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Рахунок відправника N _______________________________________ у відділенні _______________________ МФО _________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: | | |у кг, визначена | --------------------------------| |Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------| |-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | | |Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------| |відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | | |ника | | | | | | |--------------| | | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | | |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------| | | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код | |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | | | | | | | | |---------------------------------------------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні | | | | | | | | -------------------------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | | | | | | | | | |-----------+-----+------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | | | | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | | | | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------| |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | | | | | | | | | | | | | |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | | | | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------- |--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | | | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+------------- |-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | | | Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------| | |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | | | |Тара | | | |-----------+-----+------------| | | пров.* | | |Зважування ________ | | | | |-------------------------------| ------ | | | | | | | | Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | | | |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------| | |Нетто | | | | | | | |-----------------------------------------------------------| | | | | |Платежі сплачені на станції відправлення | | | | | |за квитанцією різних зборів |--------------------+-----------+-----+------------| | | Разом при | | | | |N ________ Товарний касир ______________ | відправленні | | | | | (підпис розбірливо) | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Видається вантажовідправнику
Штемпель станції відправлення --------------------------
| |
|Дата прийому вантажу до |
|перевезення |
--------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
Додаток 3
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
---------
| УЗ |22| Місце для відміток і штемпелів залізниця (N )
---------
Накладна
на перевезення вантажу в універсальному контейнері
N ---------------
---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер | Код власника | Вантажопід. контейнера |
| контейнера | | |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
| | | |
-------------------+---------------------------------------------------| ------
* Відомості про | Рід | Номер | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість | |
вагон |----------------------+----------+-----------------| (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Код платника | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування | Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|місць | | вантажу |разом з | |
| | | | упаковкою, | |
| | | | визначена | |
| | | | відправником, кг| |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
| | | | | --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція --------------------------------|
| | | | |Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| |--------------|
| | | | |Вид відправки ___________________ | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| ---------------|
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
| | | | |Розрахунок платежів | Коди |Грн. | Коп. |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км | | | |
| | | | |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------| При відправленні |
| | | | | -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| | |Разом | |Навантаження, | | | |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження | | | |
| Кількість місць (прописом) |Маса | | | | | |
| |вантажу | | | | | |
| |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса тари | | | | | |
|----------------------------|конт. | | | | | |
| Маса вантажу (прописом) |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса брутто | | | | | |
| |конт. | |Разом при відправл. | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів | | | | |
| | | | | |
|N ________ Товарний касир ________________________________ | | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
| Відбитки на пломбі або ЗПП | При видачі |
| | -------------------------------|
| (відправ., ТЕО, залізниці) |Дод. пров. плата | | | |
| | | | | |
|-----------------------------------------------------------| |-----------+-----+------------|
| Правильність внесених у накладну відомостей підтверджую |Навантаження, | | | |
| ________________________________________________________ |вивантаження |-----------+-----+------------|
| (посада і підпис відправника розбірливо) | |-----------+-----+------------|
| |Зберігання | | | |
|-----------------------------------------------------------|за _______ діб | | | |
|Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією |--------------------+-----------+-----+------------|
| різних зборів | | | | |
| |--------------------+-----------+-----+------------|
|N __________ Товарний касир __________ (підпис розбірливо)| | | | |
| |--------------------+-----------+-----+------------|
| |Разом при видачі | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
За планом N _______________
Завантаження контейнера дозволено на _______ число _________ міс.
Завантаження контейнера на вагон призначено на __________ число
__________ міс.
(прописом)
"___" _____________ 19__ р. Нач. станції __________________
Вантажовідправник несе відповідальність за всі наслідки
неправильності, неточності або неповноти відомостей, вказаних ним
у накладній.
_____________
* Відомості про вагон заповнюється при перевезенняі за однією
накладною повного комплекту контейнерів на адресу одного
одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів
вказуються у графі під найменуванням вантажу.
-------------------------------------------------------------------------
|1. Контейнер за цією накладною прийнято |3. Особливі заяви та |
| | відмітки відправника |
|"__" ______________ 19__ р. | |
| | |
|Представник залізниці _______________________ | |
| (підпис розбірливо) | |
| |------------------------|
| |4. Відмітки залізниці |
| | |
|----------------------------------------------| |
|2. Відмітки про акти | |
|----------------------------------------------| |
|Станція | N | Про що | |
|складання акту |акта | | |
|(комерційного | | | |
|чи загальної | | | |
|форми) | | | |
|---------------+-----+------------------------| |
| | | | |
| | | |------------------------|
| | | |5. Відмітки про видачу |
| | | | вантажу |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | |------------------------|
| | | |6. Відмітка при |
| | | |завантаженні комплекту |
| | | |контейнерів на вагон |
| | | |засобами відправника. |
| | | | |
| | | | Навантаження і |
| | | |закріплення контейнерів |
| | | |на вагон здійснено |
| | | |згідно з параграфами |
| | | |________ глави _________|
| | | |Технічних умов |
| | | |правильно. |
| | | |_______________________ |
| | | |(посада та підпис |
| | | | відповідального |
| | | | працівника) |
-------------------------------------------------------------------------
Календарні штемпелі
----------------------------------------------------------------------
| Прийом вантажу до |Вивантеження вантажу |Оформлення видачі |
| перевезення |залізницею або |вантажу |
| |подача під вивантаження | |
| |засобами одержувача | |
----------------------------------------------------------------------
--------- ------- ------- -------
| УЗ |22| Номер | | Номер | | Вид | |
--------- макета ------- пачки ------- повідомлення -------
-------
N книги | |
прибуття ------- залізниця (N )
Строк доставки закінчується ____________________ 19__ р.
Дорожня відомість
на перевезення вантажу в універсальному контейнері
N ---------------
---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер | Код власника | Вантажопід. контейнера |
| контейнера | | |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
| | | |
-------------------+---------------------------------------------------| ------
* Відомості про | Рід | Номер | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість | |
вагон |----------------------+----------+-----------------| (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Код платника | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування | Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|місць | | вантажу |разом з | |
| | | | упаковкою, | |
| | | | визначена | |
| | | | відправником, кг| |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
| | | | | --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція --------------------------------|
| | | | |Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| |--------------|
| | | | |Вид відправки ___________________ | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| ---------------|
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
| | | | |Розрахунок платежів | Коди |Грн. | Коп. |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км | | | |
| | | | |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------| При відправленні |
| | | | | -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| | |Разом | |Навантаження, | | | |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження | | | |
| Кількість місць (прописом) |Маса | | | | | |
| |вантажу | | | | | |
| |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса тари | | | | | |
|----------------------------|конт. | | | | | |
| Маса вантажу (прописом) |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса брутто | | | | | |
| |конт. | |Разом при відправл. | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів | | | | |
| | | | | |
|N ________ Товарний касир ________________________________ | | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
При видачі
-------------
| |
Код платника -------------------------------------------------|Дод. провізна --------------------------------
|плата | | | |
Рахунок одержувача _____________________ у відділенні ________| |-----------+-----+------------|
|Навантаження, | | | |
м. _________________________ МФО _______________________________|вивантаження | | | |
| |-----------+-----+------------|
Вантаж одержав _____________ числа _________ місяця 19__ р. |Зберігання | | | |
|за _____ діб | | | |
за довіреністю N _____________ від ________________ 19__ р. |---------------+-----------+-----+------------|
| | | | |
Паспорт серії ___________ N ________ прописаний у м. __________ |---------------+-----------+-----+------------|
| | | | |
вул. ______________________ будинок N __________ кв. N ________ |---------------+-----------+-----+------------|
|Разом при | | | |
|видачі | | | |
Розписка одержувача ________________________ ------------------------------------------------
Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією різних
борів N ________________
Товарний касир _______________ (підпис розбірливо)
______________
* Відомості про вагон заповнюються при перевезенні за однією
накладною повного комплекту контейнерів на адресу одного
одрежувача на одну станцію призначення. Номери одного одержувача
на одну станцію призначення. Номери контейнерів вказуються у графі
під найменуванням вантажу.
Календарні штемпелі
------------------------------------------------------------------------------
|Прийом вантажу |Прибуття вантажу |Вивантаження залізницею |Оформлення видачі|
|до перевезення | |або подача під | вантажу |
| | |вивантаження засобами | |
| | |одержувача | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Календарні штемпелі пунктів переходу
(проставляються чітким відбитком у послідовному
порядку номерів клітинок)
-----------------------------------------------------------
| | | |
| | | |
| | | |
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 4 | 5 | 6 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 7 | 8 | 9 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 10 | 11 | 12 |
-----------------------------------------------------------
--------- ------- ------- -------
| УЗ |22| Номер | | Номер | | Вид | |
--------- макета ------- пачки ------- навантаження -------
------- -------
Вид | | Розпізнавальна | |
повід. ------- прикмета відвант. ------- залізниця (N )
Строк доставки закінчується ____________________ 19__ р.
Корінець дорожньої відомості
на перевезення вантажу в універсальному контейнері
N ---------------
---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер | Код власника | Вантажопід. контейнера |
| контейнера | | |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
| | | |
-------------------+---------------------------------------------------| ------
* Відомості про | Рід | Номер | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість | |
вагон |----------------------+----------+-----------------| (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Код платника | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування | Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|місць | | вантажу |разом з | |
| | | | упаковкою, | |
| | | | визначена | |
| | | | відправником, кг| |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
| | | | | --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція --------------------------------|
| | | | |Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| |--------------|
| | | | |Вид відправки ___________________ | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| ---------------|
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
| | | | |Розрахунок платежів | Коди |Грн. | Коп. |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км | | | |
| | | | |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------| При відправленні |
| | | | | -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| | |Разом | |Навантаження, | | | |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження | | | |
| Кількість місць (прописом) |Маса | | | | | |
| |вантажу | | | | | |
| |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса тари | | | | | |
|----------------------------|конт. | | | | | |
| Маса вантажу (прописом) |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса брутто | | | | | |
| |конт. | |Разом при відправл. | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів | | | | |
| | | | | |
|N ________ Товарний касир ________________________________ | | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Квитанцію у прийомі вантажу до перевезення в універсальному
контейнері одержав
___________________________
(підпис вантажовідправника)
Штемпель станції відправлення
-----------------------------
|Дата прийому вантажу |
|до перевезення |
| |
| |
-----------------------------
_____________
* Відомості про вагон заповнюються при перевезенняі за однією
наклалною повного комплекту контейнерів на адресу одного
одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів
вказуються у графі під найменуванням вантажу.
---------
| УЗ |22|
--------- залізниця (N )
Строк доставки закінчується ____________________ 19__ р.
Квитанція у прийомі вантажу
до перевезення вантажу в універсальному контейнері
N ---------------
---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер | Код власника | Вантажопід. контейнера |
| контейнера | | |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
| | | |
-------------------+---------------------------------------------------| ------
* Відомості про | Рід | Номер | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість | |
вагон |----------------------+----------+-----------------| (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Код платника | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування | Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|місць | | вантажу |разом з | |
| | | | упаковкою, | |
| | | | визначена | |
| | | | відправником, кг| |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
| | | | | --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція --------------------------------|
| | | | |Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| |--------------|
| | | | |Вид відправки ___________________ | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| ---------------|
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
| | | | |Розрахунок платежів | Коди |Грн. | Коп. |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км | | | |
| | | | |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------| При відправленні |
| | | | | -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| | |Разом | |Навантаження, | | | |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження | | | |
| Кількість місць (прописом) |Маса | | | | | |
| |вантажу | | | | | |
| |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса тари | | | | | |
|----------------------------|конт. | | | | | |
| Маса вантажу (прописом) |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
| |Маса брутто | | | | | |
| |конт. | |Разом при відправл. | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів | | | | |
| | | | | |
|N ________ Товарний касир ________________________________ | | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Видається вантажовідправнику
Штемпель станції відправлення
-----------------------------
|Дата прийому вантажу |
|до перевезення |
| |
| |
-----------------------------
_____________
* Відомості про вагон заповнюються при перевезенняі за однією
накладною повного комплекту контейнерів на адресу одного
одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів
вказуються у графі під найменуванням вантажу.
Додаток 4
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
--------- ------------------
| УЗ |22| Місце для |Товарний знак УЗ| залізниця (N )
--------- відміток і штемпелів ------------------
Накладна
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів *
________________________ швидкість
(вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | |
| | | | |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | |
| | | | |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
|----------------------------------------| |
|Платник | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------|
| | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
| | | | кг | |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний |
| | | | |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
| | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
|---------------------------------------------------+------------------------------|
|Спосіб | | При видачі |
|визначення |______________________________________ |------------------------------|
|маси |(на вагах, за стандратом, за |Додаткова | | |
| | трафаретом, за обміром, за |провізна | | |
| | розрахунками, умовно) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Правильність внесених у накладну відомостей |Вивантаження| | |
|підтверджую |------------+------+----------|
|__________________________________________________ |Зважування | | |
|(посада і підпис відправника розбірливо) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції призанчення за |Зберігання | | |
|квитанцією різних зборів _________________________ |за ________ | | |
| |діб | | |
|Товарний касир ___________________________________ |------------+------+----------|
| (підпис розбірливо) | | | |
----------------------------------------------------+------------+------+----------|
За планом N ________________ |Разом | | |
|при видачі | | |
Навантаження призначено --------------------------------
на ______________ число ___________ місяць
(прописом)
Начальник станції ___________________
(підпис)
_______________
* Непотрібне закреслити.
Вантажовідправник несе відповідальність за всі наслідки
неправильності, неточності обо неповності відомостей, вказаних ним
у накладній.
--------------------------------------------------------------------------------------
|1. Особливи заяви і відмітки відправника |2. Відмітки про видачу вантажу |
| | |
|-----------------------------------------+------------------------------------------|
|3. Вантаж розміщений і закріплений | 4. Відмітки при перевезенні |
| згідно з пар. пар. __________________ |------------------------------------------|
| глави _______________________________ |Вагон N ____________|Вагон N ____________ |
| |відчеплено _________|відчеплено _________ |
| Технічних умов правильно |від станції |від станції |
| | | |
|Відправник _____________________________ |__________ залізниці|__________ залізниці |
| (посада і підпис розбірливо) | | |
| |Складено акт |Складено акт |
| |загальної форми |загальної форми |
| |N __________________|N __________________ |
| |від ________ 19__ р.|від ________ 19__ р. |
| | | |
| |Виписана досилочна |Виписана досилочна |
| |дорожня відомість |дорожня відомість |
| |N __________________|N __________________ |
| |від ________ 19__ р.|від ________ 19__ р. |
| | | |
| |Начальник станції |Начальник станції |
| |____________________|____________________ |
| | (підпис) | (підпис) |
| |--------------------+---------------------|
|Вантажовідправник чи організація, яка |Штемпель станції |Штемпель станції |
|здійснює навантаження несе |відчеплення вагона |відчеплення вагона |
|відповідальність за недотримання | | |
|Технічних умов навантаження і кріплення | | |
|вантажів. | | |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Відмітки залізниці |
| |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Календарні штемпелі |
|------------------------------------------------------------------------------------|
|Прийому вантажу до перевезення |Вивантаження вантажу|Оформлення видачі |
| |залізницею або |вантажу |
| |подача під | |
| |вивантаження | |
| |засобами одержувача | |
--------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)--------- ------- ------- ---- | УЗ |22| Номер | | Номер | | N книги | | --------- макета ------- пачки ------- прибуття ----
залізниця (N )
Дорожня відомість
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів *
________________________ швидкість
(вантажна, велика)------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | |
| | | | |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | |
| | | | |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
|----------------------------------------| |
|Платник | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------|
| | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
| | | | кг | |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний |
| | | | |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
| | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
При видачі
------------------------------------------------------------------------------------
|Код платника | |Додаткова | | |
| --------------------|провізна | | |
|Рахунок одержувача ___________ у відділенні ______ |плата | | |
|______________________ м. ___________ МФО ________ |----------+--------+----------|
|---------------------------------------------------|Виванта- | | |
|Вантаж одержав ______ числі ________ місяця 19__ р.|ження | | |
|за довіреністю N ____________ від _________ 19__ р.|----------+--------+----------|
|Паспорт серії ______ N _________ прописаний у м. |Зважування| | |
|_____________ вул. ___________ будинок N _________ |----------+--------+----------|
|кв. N _____________________ |Зберігання| | |
| |за ___ діб| | |
|Розписка одержувача ______________________________ |----------+--------+----------|
|---------------------------------------------------| | | |
|Платежі сплачені на станції призначення за |----------+--------+----------|
|квитанцією різних сборів N _______________________ |Разом при | | |
| |видачі | | |
|Товарний касир ___________________________________ | | | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------___________________
* Непотрібне закреслитиКалендарні штемпелі
----------------------------------------------------------------------- |Прийому вантажу до |Прибуття вантажу|Вивантаження |Оформлення видачі| | перевезення | |вантажу | вантажу | | | |залізницею або| | | | |подача під | | | | |вивантаження | | | | |засобами | | | | |одержувача | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Календарні штемпелі пунктів переходу
(проставляются чітким відбитком у послідовному
порядку номерів клітин)----------------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | | | 1 | 2 | 3 | |-----------------+-------------------+-------------------| | | | | | | | | | | | | | 4 | 5 | 6 | |-----------------+-------------------+-------------------| | | | | | | | | | | | | | 7 | 8 | 9 | |-----------------+-------------------+-------------------| | | | | | | | | | | | | | 10 | 11 | 12 | -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка | |п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | | | | | | | т | | | | | |----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------| | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | 10 | | | | | | | | | | 11 | | | | | | | | | | 12 | | | | | | | | | | 13 | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | 16 | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | 18 | | | | | | | | | | 19 | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | 21 | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | | 23 | | | | | | | | | | 24 | | | | | | | | | | 25 | | | | | | | | | | 26 | | | | | | | | | | 27 | | | | | | | | | | 28 | | | | | | | | | | 29 | | | | | | | | | | 30 | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)----------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка | |п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | | | | | | | т | | | | | |----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------| | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | 10 | | | | | | | | | | 11 | | | | | | | | | | 12 | | | | | | | | | | 13 | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | 16 | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | 18 | | | | | | | | | | 19 | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | 21 | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | | 23 | | | | | | | | | | 24 | | | | | | | | | | 25 | | | | | | | | | | 26 | | | | | | | | | | 27 | | | | | | | | | | 28 | | | | | | | | | | 29 | | | | | | | | | | 30 | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)--------- ------- ------- -------- | УЗ |22| Номер | | Номер | | Вид | | --------- макета ------- пачки ------- навантаження --------
залізниця (N )
Корінець дорожньої відомості
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів*
________________________ швидкість
(вантажна, велика)------------------------------------------------------------------------------------ |Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | | | | | | | |--------------------------------+-------+--------------------------------+--------| |Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | | | | | | | |----------------------------------------+-----------------------------------------| |Його поштова адреса |Його поштова адреса | | | | |----------------------------------------| | |Платник | | | ------------------------------------------------------------------------------------ Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________ м. ________________________ МФО ________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------ |Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки | |вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------| | | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ | | | | | кг | | |---------+---------+----------------+--------------|Виключний | | | | | |тариф __________ N __________ | |---------+---------+----------------+--------------+------------------------------| | | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. | |---------+---------+----------------+--------------|платежів | | | | | | | |за ____ км | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Разом вагонів |Провізна | | | |(прописом) |плата | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Разом місць |Провідник | | | |(прописом) | | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Разом маса | | | | |(прописом) | | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | | |квитанцією різних зборів N _______________ |при | | | |Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | | | (підпис розбірливо) | | | | ------------------------------------------------------------------------------------
Квитанцію в прийомі вантажу одержав
при оформленні прийому __________________________________________
(підпис вантажовідправника)Штемпель станції відправлення ----------------------------- | | | | | | | | -----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити----------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка | |п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | | | | | | | т | | | | | |----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------| | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | 10 | | | | | | | | | | 11 | | | | | | | | | | 12 | | | | | | | | | | 13 | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | 16 | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | 18 | | | | | | | | | | 19 | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | 21 | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | | 23 | | | | | | | | | | 24 | | | | | | | | | | 25 | | | | | | | | | | 26 | | | | | | | | | | 27 | | | | | | | | | | 28 | | | | | | | | | | 29 | | | | | | | | | | 30 | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)----------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка | |п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | | | | | | | т | | | | | |----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------| | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | 10 | | | | | | | | | | 11 | | | | | | | | | | 12 | | | | | | | | | | 13 | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | 16 | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | 18 | | | | | | | | | | 19 | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | 21 | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | | 23 | | | | | | | | | | 24 | | | | | | | | | | 25 | | | | | | | | | | 26 | | | | | | | | | | 27 | | | | | | | | | | 28 | | | | | | | | | | 29 | | | | | | | | | | 30 | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)--------- | УЗ |22| --------- залізниця (N )
Корінець в прийомі вантажу
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів*
________________________ швидкість
(вантажна, велика)------------------------------------------------------------------------------------ |Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | | | | | | | |--------------------------------+-------+--------------------------------+--------| |Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | | | | | | | |----------------------------------------+-----------------------------------------| |Його поштова адреса |Його поштова адреса | | | | |----------------------------------------| | |Платник | | | ------------------------------------------------------------------------------------ Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________ м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------ |Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки | |вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------| | | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ | | | | | кг | | |---------+---------+----------------+--------------|Виключний | | | | | |тариф __________ N __________ | |---------+---------+----------------+--------------+------------------------------| | | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. | |---------+---------+----------------+--------------|платежів | | | | | | | |за ____ км | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Разом вагонів |Провізна | | | |(прописом) |плата | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Разом місць |Провідник | | | |(прописом) | | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Разом маса | | | | |(прописом) | | | | |---------------------------------------------------+------------+------+----------| |Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | | |квитанцією різних зборів N _______________ |при | | | |Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | | | (підпис розбірливо) | | | | ------------------------------------------------------------------------------------
Видається вантажовідправнику ____________________________________
(підпис вантажовідправника)Штемпель станції відправлення ----------------------------- | | | | | | | | -----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити----------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка | |п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | | | | | | | т | | | | | |----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------| | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | 10 | | | | | | | | | | 11 | | | | | | | | | | 12 | | | | | | | | | | 13 | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | 16 | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | 18 | | | | | | | | | | 19 | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | 21 | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | | 23 | | | | | | | | | | 24 | | | | | | | | | | 25 | | | | | | | | | | 26 | | | | | | | | | | 27 | | | | | | | | | | 28 | | | | | | | | | | 29 | | | | | | | | | | 30 | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)----------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка | |п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | | | | | | | т | | | | | |----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------| | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | 10 | | | | | | | | | | 11 | | | | | | | | | | 12 | | | | | | | | | | 13 | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | 16 | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | 18 | | | | | | | | | | 19 | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | 21 | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | | 23 | | | | | | | | | | 24 | | | | | | | | | | 25 | | | | | | | | | | 26 | | | | | | | | | | 27 | | | | | | | | | | 28 | | | | | | | | | | 29 | | | | | | | | | | 30 | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________ Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)