МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
10.10.2007 N 629

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
26 жовтня 2007 р. за N 1223/14490

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 027-2/о "Протокол
про виявлення у хворого занедбаної форми
злоякісного новоутворення"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" (далі - Протокол).

1. Протокол надсилають відповідальні особи закладів охорони здоров'я усіх профілів незалежно від підпорядкування та форм власності, а саме: лікарень (включно з госпіталями), поліклінік з денними стаціонарами, диспансерів, медсанчастин, клінік науково-дослідних інститутів, санаторно-курортних закладів тощо (далі - заклади).

2. Протокол складається усіма лікувально-профілактичними закладами, де вперше встановлено випадок пізньої діагностики злоякісного новоутворення при житті хворого (III і IV стадії - для візуальних локалізацій і IV стадія - для всіх інших локалізацій). До візуальних локалізацій належать такі нозологічні форми злоякісних новоутворень: (губи, ротової порожнини, шкіри, ока, щитовидної залози, молочної залози, шийки матки, піхви, дистального відділу прямої кишки, статевого члена, яєчка).

3. Протокол складається також у випадках, коли хворий, який не одержав спеціального лікування, помер від злоякісного новоутворення протягом трьох місяців з моменту встановлення діагнозу злоякісного новоутворення; і коли діагноз злоякісного новоутворення був встановлений посмертно.

4. Протокол складається у двох примірниках: перший - залишається у медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого; другий - надсилається у десятиденний термін в онкологічні заклади за місцем проживання хворого - у Республіканський Автономної Республіки Крим та обласні (міські) онкологічні диспансери, які обслуговують населення даної території.

5. Дані з Протоколів, потрапляючи у територіальні канцер-реєстри, що знаходяться на базі спеціалізованих онкологічних закладів, які проводять диспансерний нагляд за онкологічними хворими, переносяться у форму N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення", затверджену наказом МОЗ від 09.11.98 N 318 (далі - облікова форма N 030-6/о) - IV клінічна група.

6. У разі одержання з Протоколу інформації про смерть хворого - облікова форма N 030-6/о виймається із картотеки і після складання річного звіту здається в архів даного закладу.

7. На померлих від злоякісних новоутворень, які не перебували за життя на обліку в онкологічному диспансері (діагноз злоякісного новоутворення був установлений посмертно), на Протоколі ставиться позначка "Узятий на облік посмертно".

8. У верхньому лівому куті Протоколу вказуються: назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління якого перебуває заклад, звідки направлено Протокол; його найменування та місцезнаходження; його ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

9. Далі зазначаються: номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого; найменування лікувального закладу, куди направляється Протокол . Якщо Протокол заповнюється в онкологічному диспансері і нікуди не направляється, то замість назви необхідно відмітити "Заповнено в диспансері".

10. У пункті 1 указуються прізвище, ім'я та по батькові хворого (повністю, на підставі паспортних даних).

11. У пункті 2 відмічається стать хворого.

12. У пункті 3 зазначаються цифровим способом число, місяць і рік народження хворого.

13. У пункті 4 вказується місце проживання хворого (країна, область, район, населений пункт, вулиця, будинок N, квартира N).

14. У пункті 5 відмічається, де мешкає хворий: у місті чи в селі. Хворих, що проживають в селищах міського типу, слід віднести до жителів міста.

15. У пункті 6 зазначається місце роботи (спеціальність), основна професія, якій хворий віддав більшу частину свого трудового життя, у тому числі, якщо хворий в даний момент перебуває на пенсії або є утриманцем, або звільненим з місць позбавлення волі тощо.

16. Пункт 7 заповнюється для потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС відповідно до групи первинного обліку на підставі посвідчення потерпілого: 1 - ліквідатор, 2 - евакуйований, 3 - мешканець, який проживає на території радіоекологічного контролю, 4 - дитина, яка народилась від батьків 1-3 груп первинного обліку.

17. У пункті 8 указується заключний діагноз - клінічний діагноз докладно, із зазначенням локалізації первинної пухлини відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10). Крім того, указується цифровий код захворювання відповідно до МКХ-10.

18. У пункті 9 указується стадія захворювання (III і IV стадії - для візуальних локалізацій і IV стадія - для всіх інших локалізацій).

19. У пункті 10 зазначаються всі методи, за допомогою яких було підтверджено діагноз: 1 - гістологічно, 2 - цитологічно, 3 - рентгенологічно, 4 - ендоскопічно, 5 - радіоізотопним методом, 6 - клінічним, 7 - іншим.

20. У пункті 11 зазначаються цифровим способом число, місяць і рік установлення діагнозу (занедбаності).

21. У пункті 12 зазначаються обставини виявлення захворювання: при зверненні - 1, в оглядовому кабінеті - 2, при інших видах профогляду - 3, на операції - 4, посмертно (на розтині) - 5.

22. У пункті 13 зазначається інформація щодо проходження хворим профоглядів за місцем роботи (указується дата останнього) та щодо перебування хворого під диспансерним наглядом за останні 10 років (указується фах лікаря та тривалість перебування під наглядом).

23. У пункті 14 зазначається медичний анамнез хворого (відображаються в хронологічному порядку етапи звертання хворого за медичною допомогою з приводу даного захворювання): дата (місяць і рік) прояву перших ознак даного захворювання; дата (місяць і рік) первинного звернення хворого за медичною допомогою; назва закладу охорони здоров'я, до якого звертався хворий.

24. У пункті 15 зазначається інформація щодо обстеження хворого: дата, заклад, методи обстеження, їх результати, діагноз, проведене лікування в хронологічному порядку за останні три роки.

25. У пункті 16 підкреслюється основна причина занедбаності: неповне обстеження - 1, помилковий діагностичний висновок - 2: клінічний - 2.1; ендоскопічний - 2.2; ультразвуковий - 2.3; рентгенологічний - 2.4; цитологічний - 2.5; гістологічний - 2.6, тривале обстеження хворого - 3, прихований перебіг захворювання - 4, відсутність профогляду протягом останнього року - 5, несвоєчасне звернення за допомогою - 6.

26. У пункті 17 зазначаються додаткові зауваження (при наявності).

27. У пункті 18 зазначаються відомості про розгляд випадку занедбаності: дата і заклад, у якому проведено лікарську конференцію.

28. У пункті 19 указується висновок про результати розгляду занедбаного випадку. Результати дослідження причин занедбаності в особливо важливих випадках обговорюються на лікарських конференціях у лікувальному закладі, у якому вперше був встановлений факт пізньої діагностики пухлини з притягненням до відповідальності лікарів, з вини яких захворювання стало занедбаним.

29. Матеріали дослідження занедбаних випадків злоякісних новоутворень використовуються органами управління охорони здоров'я і онкологічними диспансерами для розробки конкретних заходів щодо покращання онкологічної допомоги населенню.

30. У Протоколі обов'язково має бути вказана в цифровій формі дата його складання.

31. У кінці Протоколу повинні бути розбірливо вказані прізвище, ім'я та по батькові лікаря, який склав Протокол та його підпис; прізвище Головного лікаря закладу, де складено Протокол, його підпис.

32. Відповідальною за достовірність наведеної у Протоколі інформації є особа, що заповнила Протокол.

33. Протокол зберігається протягом 1 року після звітного періоду.

Начальник Центру медичної статистики
Міністерства охорони здоров'я України М.В.Голубчиков