МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
22 листопада 2005 р. за N 1407/11684
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-2/о
"Довідка про результат тесту на ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).
2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.
4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.
5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.
6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого | | МЕДИЧНА |
|центрального органу виконавчої | | ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи, | |Форма первинної |
|організації, у сфері управління | |облікової |
|яких перебуває заклад охорони | |документації |
|здоров'я__________________________| |N 503-2/о |
|__________________________________| | |
|Найменування та місцезнаходження | |ЗАТВЕРДЖЕНО |
|закладу, відповідальні особи якого| |Наказ МОЗ України|
|заповнюють журнал_________________| |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________| | |
|__________________________________| |Конфіденційна |
|__________________________________| |після заповнення |
|----------------------------------| | |
|Ідентифікаційний -----------------| | |
|код за ЄДРПОУ | || | |
| -----------------| | |
------------------------------------------------------------------
ДОВІДКА
про результат тесту на ВІЛ
Видана_______________________________________________________
(ПІБ особи, яка була обстежена, рік її народження)
Місце проживання_____________________________________________
__________________________________________________________________
в тому, що при дослідженні зразків його/ії крові (інших
біологічних рідин)
__________________________________________________________________
(підкреслити або вписати)
у спеціальній лабораторії діагностики ВІЛ-інфекції
__________________________________________________________________
(назва державного або комунального закладу охорони здоров'я)
методом______________________________________________________
(вказати яким, а саме: ІФА, імуноблот, полімеразна
__________________________________________________________________
ланцюгова реакція тощо)
виявлені/не виявлені антитіла/антигени до ВІЛ________________
__________________________________________________________________
(потрібне вписати)
Номер лабораторного аналізу__________________________________
Дата проведення дослідження__________________________________
ПІБ та підпис лікаря державного або комунального закладу
охорони здоров'я, який видав довідку______________________________
ПІБ та підпис керівника закладу______________________________
М.П.
Дата видачі довідки __________________
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого | | МЕДИЧНА |
|центрального органу виконавчої | | ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи, | |Форма первинної |
|організації, у сфері управління | |облікової |
|яких перебуває заклад охорони | |документації |
|здоров'я__________________________| |N 503-3/о |
|__________________________________| | |
|Найменування та місцезнаходження | |ЗАТВЕРДЖЕНО |
|закладу, відповідальні особи якого| |Наказ МОЗ України|
|заповнюють журнал_________________| |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________| | |
|__________________________________| |Конфіденційна |
|__________________________________| |після заповнення |
|----------------------------------| | |
|Ідентифікаційний -----------------| | |
|код за ЄДРПОУ | || | |
| -----------------| | |
------------------------------------------------------------------
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
особи, інфікованої вірусом
імунодефіциту людини (ВІЛ)
Я,__________________________________________________________,
(П I Б, рік народження)
місце проживання_____________________________________________
підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я
інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.
Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України
"Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту
(СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:
вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що
їх запропоновано закладами охорони здоров'я;
повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до
виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;
відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших
біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у
медичній практиці.
Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме
поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження
іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального
кодексу України).
Підпис особи_________________________________________________
ПІБ та підпис батьків або інших законних представників
__________________________________________________________________
(якщо пацієнт неповнолітній або недієздатний)
ПІБ та підпис медичного працівника державного або
комунального закладу охорони здоров'я, в присутності якого
отримано попередження
__________________________________________________________________
Дата (цифровим способом) ____________________
Заповнюється у двох примірниках:
1 примірник видається особі, яка отримала попередження;
1 підшивається до медичної документації.
Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону
України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого
імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков