ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ
10.08.2004 N 469

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
27 серпня 2004 р. за N 1054/9653

Про затвердження форм первинної облікової
документації з обліку об'єктів права інтелектуальної
власності (винаходів, корисних моделей, промислових
зразків, компонувань (топографій) інтегральних
мікросхем і раціоналізаторських пропозицій) та
Інструкції щодо їх заповнення

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету
статистики
N 342 від 01.11.20
05 )

Відповідно до статті 14 Закону України "Про державну статистику" ( 2614-12 ) та у зв'язку зі змінами в законодавстві з питань інтелектуальної власності наказую:

1. Затвердити:

1.1. Форми первинної облікової документації з обліку об'єктів права інтелектуальної власності і ввести їх у дію з моменту їх затвердження:

 Форма N ІВ-1 Журнал  реєстрації  заявок  на   винаходи,   корисні
моделі, промислові зразки, компонування (топографії)
інтегральних мікросхем, що подані в Україні
(додається);
Форма N ІВ-2 Журнал реєстрації заявок на винаходи, корисні
моделі, промислові зразки, компонування (топографії)
інтегральних мікросхем, що подані до компетентних
органів іноземних держав (додається);
Форма N ІВ-3 Журнал реєстрації використаних винаходів, корисних
моделей, промислових зразків, компонувань
(топографій) інтегральних мікросхем (додається);
Форма N ІВ-4 Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій
(додається);
Форма N ІВ-5 Заява про раціоналізаторську пропозицію (додається);
Форма N ІВ-6 Акт про використання об'єкта права інтелектуальної
власності (додається).

1.2. Інструкцію щодо заповнення форм первинної облікової документації з обліку об'єктів права інтелектуальної власності (винаходів, корисних моделей, промислових зразків, компонувань (топографій) інтегральних мікросхем і раціоналізаторських пропозицій).

2. Департаменту статистики послуг (Калачова I.В.) визначити необхідний тираж, підготувати і передати Адміністративно-господарському департаменту (Сенкевич-Давидець Н.М.) для виготовлення оригінали бланків форм первинної облікової документації та Інструкції щодо їх заповнення, затверджені в пункті 1 цього наказу.

3. Департаменту фінансового забезпечення, бухгалтерського обліку та звітності (Воскресенська Л.О.) забезпечити в установленому порядку розрахунки за виготовлення зразків бланків, затверджених у пункті 1 цього наказу, форм первинної облікової документації та Інструкції щодо їх заповнення.

4. Адміністративно-господарському департаменту (Сенкевич-Давидець Н.М.) забезпечити контроль за своєчасним виготовленням та доставкою зразків бланків форм первинної облікової документації та Інструкції щодо їх заповнення на адресу Головних управлінь статистики в Автономній Республіці Крим, областях, м. Києві та Управління статистики в м. Севастополі, а також відповідним міністерствам та іншим центральним виконавчим органам.

5. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Мінстату України від 24.03.95 N 79 "Про затвердження типових форм первинного обліку об'єктів промислової власності (винаходів, корисних моделей, промислових зразків), раціоналізаторських пропозицій", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 27.03.95 за N 90/626.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Комітету Власенко Н.С.

Голова комітету О.Г.Осауленко

Погоджено:

Голова Державного департаменту інтелектуальної власності України М.В.Паладій

Затверджено
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469

Інструкція
щодо заповнення форм первинної облікової
документації з обліку об'єктів права інтелектуальної
власності (винаходів, корисних моделей, промислових
зразків, компонувань (топографій) інтегральних
мікросхем і раціоналізаторських пропозицій)

1. Загальні вказівки

Перелік форм первинної облікової документації
з обліку об'єктів права інтелектуальної власності

 Форма N ІВ-1 Журнал  реєстрації  заявок  на   винаходи,   корисні
моделі, промислові зразки, компонування (топографії)
інтегральних мікросхем, що подані в Україні;
Форма N ІВ-2 Журнал реєстрації заявок на винаходи, корисні
моделі, промислові зразки, компонування (топографії)
інтегральних мікросхем, що подані до компетентних
органів іноземних держав;
Форма N ІВ-3 Журнал реєстрації використаних винаходів, корисних
моделей, промислових зразків, компонувань
(топографій) інтегральних мікросхем;
Форма N ІВ-4 Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій;
Форма N ІВ-5 Заява про раціоналізаторську пропозицію;
Форма N ІВ-6 Акт про використання об'єкта права інтелектуальної
власності.

2. Порядок заповнення форм первинної облікової
документації з обліку об'єктів права
інтелектуальної власності (винаходів, корисних
моделей, промислових зразків, компонувань
(топографій) інтегральних мікросхем)

Форма N ІВ-1 "Журнал реєстрації заявок на
винаходи, корисні моделі, промислові зразки,
компонування (топографії) інтегральних мікросхем,
що подані в Україні" (далі - форма N ІВ-1)

Форма N ІВ-1 призначена для реєстрації заявок на створені в організації (на підприємстві, в установі тощо) винаходи, корисні моделі, промислові зразки, компонування інтегральних мікросхем (далі - компонування IMC), що подані до Державного департаменту інтелектуальної власності України.

Нумерація заявок здійснюється в порядку зростання. За необхідності ведеться окремий журнал щодо кожного з об'єктів права інтелектуальної власності.

Реєстрація здійснюється на день надходження до підрозділу з питань інтелектуальної власності або іншого підрозділу, на який покладено виконання цих функцій, відповідних матеріалів, що ідентифікують об'єкт права інтелектуальної власності. Ця дата проставляється в графі 2. У цій саме графі вказується назва винаходу, корисної моделі, промислового зразка або компонування IMC.

У графі 3 вказуються прізвище, ім'я та по батькові винахідників або авторів промислового зразка, компонування IMC, їхнє місце проживання та рік народження, посада, освіта. ( Абзац 5 розділу 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету статистики N 342 від 01.11.2005 )

Договір між роботодавцем і винахідником (автором промислового зразка, компонування IMC) (за наявності), реквізити якого наводяться у графі 4, реєструється у відповідному підрозділі підприємства (юридичному тощо).

У графах 5-8 відображається листування за заявкою (інформаційні реквізити документа). При цьому зазначається коротка назва документа (заявка, повідомлення, лист тощо).

У графі 5 указуються вихідний номер та дата відправлення заявки до Державного департаменту інтелектуальної власності України. У графі 6 наводиться назва відправлених документів (заявка, клопотання тощо). У графі 7 указуються вхідний номер та дата одержання інформації з Державного департаменту інтелектуальної власності України. У графі 8 зазначається назва отриманих документів.

У графі 9 проставляються сума збору за відповідну дію, у графі 10 - номер платіжного доручення або квитанції та дата перерахування збору.

Реєстрація заявок, поданих до компетентних органів іноземних держав, ведеться в окремому журналі (форма N ІВ-2 "Журнал реєстрації заявок на винаходи, корисні моделі, промислові зразки, компонування (топографії) інтегральних мікросхем, що подані до компетентних органів іноземних держав").

Форма N ІВ-3 "Журнал реєстрації використаних
винаходів, корисних моделей, промислових
зразків, компонувань (топографій) інтегральних
мікросхем" (далі - форма N ІВ-3)

Форма N ІВ-3 призначена для реєстрації винаходів, корисних моделей, промислових зразків, компонувань IMC, використаних на підприємстві, включаючи ті, право на використання яких передано за ліцензією.

Реєстрації підлягають об'єкти права інтелектуальної власності, використані у власному виробництві за власними патентами та свідоцтвами, за придбаними ліцензіями, а також винаходи і промислові зразки, використані за авторськими свідоцтвами та свідоцтвами СРСР.

Нумерація використаних об'єктів права інтелектуальної власності здійснюється у порядку зростання. При необхідності ведеться окремий журнал щодо кожного з об'єктів права інтелектуальної власності.

У графі 2 наводяться повна назва охоронного документа та його номер (патент України на винахід N ___, авторське свідоцтво СРСР N ___ тощо).

У графі 3 вказується назва об'єкта права інтелектуальної власності.

У разі якщо застосовується об'єкт права інтелектуальної власності, дозвіл на використання якого одержано за ліцензією, ліцензійним договором, або використовується об'єкт права інтелектуальної власності, на який набуті майнові права інтелектуальної власності на підставі договору про передання виключних майнових прав інтелектуальної власності, до графи 4 вносяться відповідні дані. У графі 5 наводяться дані про видані ліцензії, укладені ліцензійні договори про надання дозволу на використання об'єктів права інтелектуальної власності або договори про передання виключних майнових прав інтелектуальної власності. У графах 4, 5 проставляються дата та номер державної реєстрації договору про передання виключних майнових прав інтелектуальної власності, дата одержання (видачі) ліцензії або дата підписання ліцензійного договору.

У графі 6 указується дата початку використання винаходу, корисної моделі, промислового зразка, компонування IMC (форма N ІВ-6).

Винахід, що стосується пристрою, речовини, штамму, культури клітин, корисна модель, промисловий зразок та компонування IMC визнаються використаними з дати початку їх застосування у продукції, що виготовляється.

Винахід, що стосується способу, визнається використаним з дати його застосування у виробничому (технологічному) процесі.

Винахід, корисна модель, промисловий зразок, топографія IMC, які визнані придатними для промислової експлуатації після експериментальної перевірки, визнаються використаними з дати передачі зразка (партії, серії), способу в експлуатацію.

У разі якщо використовується винахід за авторським свідоцтвом СРСР, у графі 7 зазначаються дата відправлення автору (авторам) повідомлення про використання винаходу та реквізити укладеного з автором договору про виплату винагороди (дата та номер реєстрації у відповідному підрозділі підприємства). ( Абзац 22 розділу 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету статистики N 342 від 01.11.2005 )

У графі 9 проставляється прибуток від використання об'єкта права інтелектуальної власності. ( Абзац 23 розділу 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету статистики N 342 від 01.11.2005 )

Форма N ІВ-4 "Журнал реєстрації
раціоналізаторських пропозицій"

Форма призначена для реєстрації заяв про раціоналізаторські пропозиції, а також реєстрації використаних раціоналізаторських пропозицій.

Нумерація здійснюється у порядку зростання.

Реєстрація здійснюється в день надходження заяви про раціоналізаторську пропозицію підрозділом з питань інтелектуальної власності або іншим підрозділом, на який покладено виконання відповідних функцій. Ця дата вказується у графі 2.

Дата початку використання (гр. 7) указується згідно з формою N ІВ-6 або іншим рівнозначним документом.

Форма N ІВ-5
"Заява про раціоналізаторську пропозицію"

Заява про раціоналізаторську пропозицію подається письмово підприємству, діяльності якого стосується пропозиція.

Рішення про визнання пропозиції раціоналізаторською або про її відхилення повинно бути прийняте в місячний строк з дня надходження заяви про раціоналізаторську пропозицію.

Порядок розгляду заяви про раціоналізаторську пропозицію, а також прийняття щодо неї рішення встановлюється підприємством.

Заступник Директора департаменту статистики послуг -
начальник управління статистики соціальних послуг I.М.Самченко

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469
_______________________
(організація)
_________________
(ідентифікаційний
код ЄДРПОУ)

       Форма N ІВ-1 "Журнал реєстрації заявок на винаходи,
корисні моделі, промислові зразки, компонування
(топографії) інтегральних мікросхем,
що подані в Україні"

------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Прізви-|Рекві- | Листування за |Збори за |При-|
|з/п|винахо-|ще, |зити | заявкою |дії з |міт-|
| |ду, ко-|ім'я та|догово-| |охорони |ка |
| |рисної |по |ру між | |прав на | |
| |моделі,|батько-|робото-| |об'єкти | |
| |промис-|ві ви- |давцем | |права | |
| |лового |нахід- |і вина-| |інтелек- | |
| |зразка,|ників |хідни- | |туальної | |
| |компо- |(авто- |ком | |власності | |
| |нування|рів |(авто- |--------------------+----------| |
| |IMC; |промис-|ром |да- |наз-|дата,|наз-|су- |рек- | |
| |дата |лового |промис-|та, |ва |вхід-|ва |ма, |візи-| |
| |надход-|зразка,|лового |ви- |до- |ний |до- |грн.|ти | |
| |ження |компо- |зразка,|хід-|ку- |номер|ку- | |доку-| |
| |відпо- |нування|компо- |ний |мен-| |мен-| |мента| |
| |відних |IMC) |нування|но- |та | |та | |про | |
| |матері-| |IMC) |мер | | | | |спла-| |
| |алів | | | | | | | |ту | |
| | | | | | | | | |збору| |
|---+-------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
------------------------------------------------------------------

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469
_______________________
(організація)
_________________
(ідентифікаційний
код ЄДРПОУ)

       Форма N ІВ-2 "Журнал реєстрації заявок на винаходи,
корисні моделі, промислові зразки, компонування
(топографії) інтегральних мікросхем, що подані до
компетентних органів іноземних держав"

------------------------------------------------------------------
| N |Номер |Назва | Листування за |Мито (збори) за |При-|
|з/п|та дата |винахо-| заявкою |дії з охорони |міт-|
| |подання |ду, |--------------------|прав на об'єкти |ка |
| |заявки в|корис- |да- |наз-|дата,|наз-|права | |
| |Україні |ної |та, |ва |вхід-|ва |інтелектуальної | |
| |(указати|моделі,|ви- |до- |ний |до- |власності в | |
| |об'єкт |промис-|хід-|ку- |номер|ку- |іноземних | |
| |права |лового |ний |мен-| |мен-|державах | |
| |інтелек-|зразка |но- |та | |та |-----------------| |
| |туальної|або |мер | | | |су- |реквізити | |
| |власнос-|компо- | | | | |ма, |документа | |
| |ті) |нування| | | | |грн |про сплату | |
| | |IMC | | | | | |мита (збору)| |
|---+--------+-------+----+----+-----+----+----+------------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
------------------------------------------------------------------

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469
_______________________
(організація)
_________________
(ідентифікаційний
код ЄДРПОУ)

           Форма N ІВ-3 "Журнал реєстрації використаних
винаходів, корисних моделей, промислових зразків,
компонувань (топографій) інтегральних мікросхем"

----------------------------------------------------------------------------
| N |Наз-|Назва|Дата |Дата |Дата |Дата |Прибуток |Надход- |Виплата |При-|
|з/п|ва і|вина-|реєс-|реєс-|почат-|пові-|від вико- |ження |винагоро-|міт-|
| |но- |ходу,|тра- |тра- |ку |дом- |ристання |від |ди |ка |
| |мер |ко- |ції |ції |вико- |лення|об'єкта |продажу | | |
| |охо-|рис- |та |та |рис- |про |права |ліцензії| | |
| |рон-|ної |реєс-|реєс-|тання |вико-|інтелекту-| | | |
| |ного|моде-|тра- |тра- |об'єк-|рис- |альної | | | |
| |до- |лі, |цій- |цій- |та |тання|власності | | | |
| |ку- |про- |ний |ний |права |вина-|----------+--------+---------| |
| |мен-|мис- |номер|номер|інте- |ходу,|рік |су- |рік|су- |су- |но- | |
| |та |лово-|дого-|дого-|лекту-|про- |одер-|ма, | |ма, |ма, |мер | |
| | |го |вору,|вору,|альної|мис- |жання|грн | |грн |грн |і | |
| | |зраз-|на |на |влас- |лово-| | | | | |дата| |
| | |ка, |під- |під- |ності |го | | | | | |до- | |
| | |ком- |ставі|ставі| |зраз-| | | | | |ку- | |
| | |пону-|якого|якого| |ка; | | | | | |мен-| |
| | |вання|набу-|пере-| |рек- | | | | | |та | |
| | |IMC |ті |дані | |візи-| | | | | | | |
| | | |вик- |вик- | |ти | | | | | | | |
| | | |лючні|лючні| |дого-| | | | | | | |
| | | |май- |май- | |вору | | | | | | | |
| | | |нові |нові | |про | | | | | | | |
| | | |права|права| |вип- | | | | | | | |
| | | |інте-|інте-| |лату | | | | | | | |
| | | |лек- |лек- | |вина-| | | | | | | |
| | | |ту- |ту- | |горо-| | | | | | | |
| | | |аль- |аль- | |ди | | | | | | | |
| | | |ної |ної | | | | | | | | | |
| | | |влас-|влас-| | | | | | | | | |
| | | |нос- |нос- | | | | | | | | | |
| | | |ті, |ті, | | | | | | | | | |
| | | |та |та | | | | | | | | | |
| | | |осо- |осо- | | | | | | | | | |
| | | |ба, |ба, | | | | | | | | | |
| | | |яка |якій | | | | | | | | | |
| | | |пере-|пере-| | | | | | | | | |
| | | |дала |дані | | | | | | | | | |
| | | |ці |ці | | | | | | | | | |
| | | |пра- |пра- | | | | | | | | | |
| | | |ва; |ва; | | | | | | | | | |
| | | |дата |дата | | | | | | | | | |
| | | |одер-|вида-| | | | | | | | | |
| | | |жання|чі | | | | | | | | | |
| | | |лі- |лі- | | | | | | | | | |
| | | |цен- |цен- | | | | | | | | | |
| | | |зії, |зії, | | | | | | | | | |
| | | |дата |дата | | | | | | | | | |
| | | |під- |під- | | | | | | | | | |
| | | |пи- |пи- | | | | | | | | | |
| | | |сання|сання| | | | | | | | | |
| | | |лі- |лі- | | | | | | | | | |
| | | |цен- |цен- | | | | | | | | | |
| | | |зій- |зій- | | | | | | | | | |
| | | |ного |ного | | | | | | | | | |
| | | |дого-|дого-| | | | | | | | | |
| | | |вору,|вору,| | | | | | | | | |
| | | |лі- |лі- | | | | | | | | | |
| | | |цен- |цен- | | | | | | | | | |
| | | |зіар |зіат | | | | | | | | | |
|---+----+-----+-----+-----+------+-----+-----+----+---+----+----+----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
----------------------------------------------------------------------------

( Форма N ІВ-3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету статистики N 342 від 01.11.2005 )

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469
_______________________
(організація)
_________________
(ідентифікаційний
код ЄДРПОУ)

                          Форма N ІВ-4
"Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій"

-------------------------------------------------------------------
|Но- |Дата|Пріз- |Міс-|Наз-|Дата |Дата |Прибу- |Виплата |При-|
|мер |по- |вище, |це |ва |прий- |початку |ток від|винагоро-|міт-|
|про-|дан-|ім'я |ро- |про-|няття |викорис-|вико- |ди |ка |
|по- |ня |та по |боти|по- |рішен-|тання |рис- |---------| |
|зи- |про-|бать- |або |зи- |ня про|раціона-|тання |но- |су- | |
|ції |по- |кові |про-|ції |виз- |лізатор-|раціо- |мер |ма, | |
| |зи- |автора|жи- | |нання |ської |налі- |і |грн | |
| |ції |(спів-|ван | |пропо-|пропози-|затор- |дата| | |
| | |авто- |ня | |зиції |ції (за |ської |до- | | |
| | |рів) | | |раціо-|актом) |пропо- |ку- | | |
| | | | | |налі- | |зиції, |мен-| | |
| | | | | |затор-| |грн |та | | |
| | | | | |ською | | | | | |
|----+----+------+----+----+------+--------+-------+----+----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
-------------------------------------------------------------------

( Форма N ІВ-4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету статистики N 342 від 01.11.2005 )

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469


Форма N ІВ-5


Керівнику ________________________________________________________
(найменування юридичної особи)

Зареєстровано
за N ________________ "___" _____________200_ р.

------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, ім'я, по батькові | Місце роботи або |
| з/п | автора (співавторів) | проживання |
|-----+-----------------------------+----------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----+-----------------------------+----------------------------|
| | | |
|-----+-----------------------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------

                              ЗАЯВА
про раціоналізаторську пропозицію

Прошу (просимо) розглянути пропозицію під назвою _________________
__________________________________________________________________

і визнати її раціоналізаторською.

ОПИС ПРОПОЗИЦІЇ

Пропоную(ємо) конструкцію виробу, змінити конструкцію виробу,
технологію виробництва, застосовувану техніку, склад матеріалу,
організаційне рішення, інше, а саме ______________________________
(непотрібне закреслити)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Додаткові відомості про пропозицію _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Додаються: а) графічні матеріали (ескізи, креслення, схеми,
графіки тощо) на ___аркушах;
б) техніко-економічні розрахунки, обгрунтування і т.ін.
на ___ аркушах;
в) інші матеріали на ___ аркушах;
Усього на ___ аркушах.

"___" ________________ 200__ р. Автор (співавтори) ___________
(підписи)

ВИСНОВОК ЩОДО ПРОПОЗИЦІЇ

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" ________ 200_ р. ________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище)

РІШЕННЯ, ЯКЕ ПРИЙНЯТЕ ЩОДО ПРОПОЗИЦІЇ

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"___" ____________ 200_ р. Керівник організації ______________
(підпис)

           ЗМІНИ НОРМАТИВНОЇ ТА ТЕХНІЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ

------------------------------------------------------------------
| Найменування | N | Дата | Посада і | Підпис |
| документа | повідомлення | зміни | найменування | |
| | | | відділу | |
|--------------+--------------+-------+-----------------+--------|
| | | | | |
|--------------+--------------+-------+-----------------+--------|
| | | | | |
|--------------+--------------+-------+-----------------+--------|
| | | | | |
|--------------+--------------+-------+-----------------+--------|
| | | | | |
|--------------+--------------+-------+-----------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------

Свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію одержав(ли)

"___" ___________ 200__ р. Автор (співавтори) __________________
(підписи)

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
10.08.2004 N 469
_______________________
(організація)
_________________
(ідентифікаційний
код ЄДРПОУ)

                           Форма N ІВ-6
"Акт про використання
об'єкта права інтелектуальної власності"

"___" _______________ 200_ р.

Назва і номер охоронного документа _______________________________
__________________________________________________________________

Назва об'єкта права інтелектуальної власності (винаходу, корисної
моделі, промислового зразка, компонування інтегральних мікросхем,
раціоналізаторської пропозиції)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Технічний або інший об'єкт (виріб, технологія виробництва, процес
організації виробництва тощо), в якому використано винахід,
корисну модель, промисловий зразок, компонування IMC або
раціоналізаторську пропозицію ____________________________________
__________________________________________________________________

Дата початку використання "____" _________________ 200__ р.

Керівник організації
або інша уповноважена особа ______________ ______________
(підпис) (прізвище)

Члени комісії
(за необхідності)

_________________________ ___________________ ________________
(посада) (підпис) (прізвище)
_________________________ ___________________ ________________
(посада) (підпис) (прізвище)
_________________________ ___________________ ________________
(посада) (підпис) (прізвище)

З актом ознайомлено (винахідник(и), автор(и)): ________ __________
(підпис) (прізвище)

Дата "_____" _______________ 200_ р. ______ ___________
______ ___________