МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
27.09.2002 N 499
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
6 листопада 2002 р. за N 873/7161
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства праці та соціальної політики
N 205 від 22.07.2003)
Про затвердження форми
заяви про призначення всіх видів
соціальної допомоги
З метою уніфікації механізму надання всіх видів соціальної допомоги, відповідно до вимог постанови Кабінету Міністрів України від 17 серпня 2002 р. N 1146 НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму заяви про призначення всіх видів соціальної допомоги (додається) та запровадити її з 01.01.2003.
2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Державного секретаря Дьяченка В.М.
Міністр I.Сахань
Затверджено
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
27.09.2002 N 499
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
6 листопада 2002 р. за N 873/7161
Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)власником, співвласником (наймачем) житла
До управління праці та соціального захисту населення_______________________________________________________________________
від___________________________________
Проживаю (зареєстрований) за адресою:
__________________________________________________________________________________________,
контактний телефон___________________,
паспорт: серія______________, N___________, виданий___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ "_____" ___________________200__р.,
ідентифікаційний N______________ ---------------
| N _________ |
---------------
Заява
про призначення всіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------------------
| | Призначити | Пере- |
| Прошу призначити (перерахувати) |-----------------| рахувати |
| |уперше | повторно| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: |
|----------------------------------------------------------------------------|
| допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| одноразову допомогу при народженні дитини | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу по догляду за дитиною до досягнення | | | |
| нею трирічного віку | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу на дітей, які перебувають під опікою | | | |
| чи піклуванням | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу малозабезпеченим сім'ям з дітьми | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу на дітей одиноким матерям | | | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, |
| а саме: |
|----------------------------------------------------------------------------|
| допомогу інвалідам з дитинства I групи | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу інвалідам з дитинства II групи | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу непрацюючим інвалідам з дитинства | | | |
| III групи | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| допомогу на дітей-інвалідів віком до 16 років | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| надбавку на догляд за інвалідом з дитинства | | | |
| I групи | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком | | | |
| до 6 років | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| надбавку на догляд за дитиною-інвалідом | | | |
| віком до 16 років | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| Допомогу на догляд (щомісячну грошову | | | |
| допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає | | | |
| разом з інвалідом I чи II групи внаслідок | | | |
| психічного розладу, який за висновком | | | |
| лікарської комісії медичного закладу потребує | | | |
| постійного стороннього догляду, на догляд за | | | |
| ним) | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| Державну соціальну допомогу малозабезпеченим | | | |
| сім'ям | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| Субсидію для відшкодування витрат на оплату | | | |
| житлово-комунальних послуг | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| Субсидію на придбання скрапленого газу, | | | |
| твердого та рідкого пічного побутового палива | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
| Допомогу на поховання | | | |
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
|-----------------------------------------------+-------+---------+----------|
------------------------------------------------------------------------------
I. До заяви додаються:
---------------------------------------------------------------------
| Назва документа | Кількість |
| | аркушів |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка про склад сім'ї | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідки про характеристику житла та розмір плати за | |
| житлово-комунальні послуги | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Декларація про доходи та майновий стан | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідки про доходи кожного члена сім'ї | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Висновок лікарської комісії медичного закладу щодо | |
| необхідності постійного стороннього догляду за | |
| інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка з місця навчання (служби) | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідки про наявність та розмір земельних ділянок, | |
| які виділено для ведення особистого підсобного | |
| господарства, городництва, сінокосіння, випасання | |
| худоби та земельної частки (паю), | |
| виділеної внаслідок розпаювання землі | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка органів податкової адміністрації | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка ліквідаційної комісії для осіб, звільнених з | |
| роботи у зв'язку з ліквідацією підприємства, | |
| установи, організації | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка державної служби зайнятості для осіб, | |
| зареєстрованих у державній службі зайнятості як | |
| безробітні | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Копія свідоцтва про народження дитини | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Копія трудової книжки | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Копія рішення про усиновлення або встановлення опіки | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка державного органу реєстрації актів цивільного | |
| стану про підстави внесення до книги записів | |
| народження відомостей про батька дитини | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Інші документи, які передбачені відповідними | |
| нормативно-правовими та законодавчими актами: | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
| УСЬОГО | |
---------------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати
---
--- через державне підприємство зв'язку N ______________________________________________
---
--- на особовий рахунок N___________ МФО___________________________________ код_________
банк____________________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в характеристиці житла (при повторному зверненні).
Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім'ї попереджений.
У даний час я дійсно не працюю, не навчаюсь, не служу (необхідне підкреслити).
У зв'язку з цим повідомлений (на), що у разі працевлаштування впродовж терміну призначення допомоги відповідно до Закону України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" я зобов'язана (ний) повідомити органи праці та соціального захисту населення.
| ___________________________________________ (підпис заявника. уповноваженого представника сім'ї, власника, співвласника (наймача) житла) |
_______________ (дата) |
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я (дані про фактичне використання житлово-комунальних послуг*)
------------------------------------------------------------
| Газопос| Холодне |Гаряче |Опалення|Електро|При- |
N особового | тачання| водопостачання |водопост.| |енергія|мітки|
рахунку |--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
| N______| N_____________ | N ______|N_______|N______| |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
Назва та | | | | | | |
адреса | | | | | | |
житлово- | | | | | | |
експлуатаційної | | | | | | |
організації | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
січень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
лютий | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
березень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
квітень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
травень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
червень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
липень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
серпень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
вересень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
жовтень | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
листопад | | | | | | |
|--------+----------------+---------+--------+-------+-----|
грудень | | | | | | |
-----------------------------------------------------------|
Плита: газова | |Наявність заборгованості з платежів за |
| |житлово-комунальні послуги |
|---+-------------------------------------------|
електрична | |Маю заборгованість у сумі ____________грн. |
|---|Угоду про погашення заборгованості N___від |
колонка | |________ укладено до _________ терміном на |
|---|__________ місяців |
Вивез. побут. сміття та | |з_________________________________________ |
рідких нечистот |---|__________________________________________ |
Скраплений газ | |__________________________________________ |
|---|__________________________________________ |
Рідке пічне побутове паливо | |(назва відповідних житлово-експлуатаційних |
|---| організацій) |
Тверде пічне побутове паливо | | |
|---| |
Природний газ | | |
(електроенергія) для опалення----- |
|
* Зазначається у разі наявності засобів обліку на| _____________________ |
підставі пред'явлених розрах.книжок,квитанцій або|(підпис заявника, власника,|
аналогічних документів про фактичну оплату |співвласн.(наймача) житла) |
житлово-комунальних послуг за попередній період. | |
------------------------------------------------------------------------------
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ______________ аркушах прийнято "___"______________200__ р. та зареєстровано під N____________.
Для розгляду заяви необхідно додати до "___"_____________200__ р. такі документи:
_________________________________________________________________________________________
| _____________________________________ "Ознайомився" (прізвище та підпис відповідальної особи) |
_________________________________________________ (підпис заявника, уповноваженого представника сім'ї, власника, співвласника (наймача) житла) |
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________200__р. та зареєстровано під N_______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "___"_______________200__р. такі документи:
| ____________________________________________ "Ознайомився" (прізвище та підпис відповідальної особи) |
_____________________________________________________________ (підпис заявника, уповноваженого представника сім'ї, власника, співвласника (наймача) житла,кооперативу) |
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення
-------------------------------------------------------------------------
| III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади |
| (місцевого самоврядування або утвореної ними комісії) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Підстава для розгляду | Примітка |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Призначення субсидії незалежно від загальної площі житла | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | |
| працювали і не навчалися протягом трьох місяців, що | |
| передують місяцю звернення | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Призначення субсидії особі, яка не є власником (наймачем) | |
| житла | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Повторне звернення за призначенням субсидії при | |
| відсутності доходів | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Подовження терміну погашення заборгованості з платежів за | |
| житлово-комунальні послуги | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | |
| про порядок призначення та надання населенню субсидій для | |
| відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | |
| послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого | |
| пічного побутового палива, затверджених постановою | |
| Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. N 848 (в | |
| редакції постанови Кабінету Міністрів України від 22 | |
| вересня 1997 р. N 1050, далі - Положення) | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Звільнення громадян від сплати визначеної частки витрат | |
| на оплату твердого або рідкого пічного побутового палива | |
| з одночасним відповідним зменшенням норми забезпечення | |
| цим паливом | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Якщо обидва працездатні батьки не працюють, не вчаться у | |
| вищих навчальних закладах протягом повного періоду, за | |
| який обчислюється середньомісячний дохід (шість | |
| календарних місяців) до моменту звернення | |
|------------------------------------------------------------+----------|
|------------------------------------------------------------+----------|
|------------------------------------------------------------+----------|
-------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Підстави | Рішення про | Дата |
| | проведення | проведення |
|---------------------------------------+--------------------+------------|
| Не надано поважних або не залежних | | |
| від сім'ї причин того, що вона має | | |
| середньомісячний сукупний дохід, | | |
| нижчий від прожиткового мінімуму для | | |
| сім'ї | | |
|---------------------------------------+--------------------+------------|
| У разі наявності умов, зазначених у | | |
| статті 7 Закону України "Про | | |
| державну соціальну допомогу | | |
| малозабезпеченим сім'ям" | | |
|---------------------------------------+--------------------+------------|
| У разі навчання дітей у вечірній | | |
| школі з денною формою навчання, у | | |
| вищому навчальному закладі або є | | |
| слухачем курсів на контрактній | | |
| основі | | |
|---------------------------------------+--------------------+------------|
| Для підтвердження факту догляду за | | |
| інвалідом I або II групи внаслідок | | |
| психічного розладу | | |
|---------------------------------------+--------------------+------------|
| Для призначення субсидій у випадках, | | |
| передбачених Положенням | | |
---------------------------------------------------------------------------
| ____________________________________________ "Ознайомився" (прізвище та підпис відповідальної особи) |
___________________________________________ (підпис заявника, уповноваженого представника сім'ї, власника, співвласника (наймача) житла) |
Начальник Управління політики адресної допомоги Т.I.Булах