МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 93 від 18.03.2002
м. Київ
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 квітня 2002 р. за N 347/6635
Інструкція
щодо заповнення облікової статистичної форми N 147-1/о
"Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для
призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з
вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі
загальнообов'язкового державного соціального страхування"
1. "Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування" (форма N 147-1/о, далі - журнал) зберігається і заповнюється особою, яка призначена наказом керівника лікувально-профілактичного закладу відповідальною за видачу (отримання) бланків "Довідки для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування" (форма N 147/о, далі - довідка).
2. Журнал має бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувально-профілактичного закладу та підписом його керівника.
3. Усі графи журналу заповнюються українською мовою, розбірливим почерком, без виправлень.
3.1. Графи з 1 до 4 заповнюються в день отримання відповідальною особою бланків довідок, після чого в графі 5 вона ставить своє прізвище і підпис.
3.2. Графи з 6 до 14 заповнюються на підставі записів в "Індивідуальній карті вагітної та породіллі" (форма N 111/о) або в "Історії пологів" (форма N 096/о), а також самої довідки.
3.3. У графі 8 прізвище, ім'я та по батькові особи, яка отримує довідку, указуються повністю.
3.4. У графі 14 вказуються прізвище та підпис особи, яка видає довідку, у графі 15 - підпис особи, яка отримує довідку.
4. Термін зберігання журналу - 3 роки.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
----------------------------------------
|Код форми за ДКУД --------------- |
|--------------------------------------|
|Код закладу за ЄДРПОУ--------------- |
----------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони| |Медична документація |
|здоров'я України | |Форма N |1|4|7|-|1|/|о| |
| | | --------------- |
|--------------------| |Затверджена наказом МОЗ України |
|Назва закладу | ||1|8|0|3|2|0|0|2|р| N |9|3| | |
| |----------|------------------- ------- |
|----------------------------------------------------------------|
| |
| Ж У Р Н А Л |
| реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення |
| і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю |
| та пологами жінкам, які не застраховані в системі |
| загальнообов'язкового державного соціального страхування |
| |
|Почато "___"________ 20____ р. Закінчено "___"_______ 20 ___ р.|
| |
| ---------------------- |
| | Для друкарні! | |
| | При виготовленні | |
| | документа | |
| | використати формат | |
| | А4 (журнал на 96 | |
| | сторінках, з них | |
| | стор.2 на 2 | |
| | сторінках) | |
| ---------------------- |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Звідки отримані |Кількість| Підпис |
|з/п | отримання | | бланків |особи, що|
| | бланків | | |отримала |
| | довідки | | | бланки |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
| | | | | |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
| | | | | |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Кому видана | Рік | Адреса |
|з/п | видачі |(прізвище, ім'я, по |народже-| |
| |довідки | батькові) | ння | |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
| | | | | |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
| | | | | |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
| | | | | |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Номер |Період надання| Номер | Прізвище і | Підпис |
|індивідуальної| державної | довідки | підпис |особи, яка|
|карти вагітної| допомоги |(первинна,| особи, яка | отримала |
| і породіллі | |продовжен-| видала | довідку |
|(ф. 111/о) або| | ня) | довідку | |
| історії | | | | |
| пологів | | | | |
| (ф. N 096/о) | | | | |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
| | | | | |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
| | | | | |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
| | | | | |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков