МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 19 від 22.01.2002
м. Київ
Про затвердження зразка
санаторно-курортної путівки
На виконання доручення Кабінету Міністрів України від 13.12.2001 N 9668/66 з метою упорядкування діяльності санаторно-курортних закладів усіх форм власності та здійснення державної політики щодо роботи санаторно-курортної галузі НАКАЗУЮ:
1. Затвердити зразок санаторно-курортної путівки, що додається.
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на голову Державного департаменту з питань діяльності курортів Омецинського Б.Ф.
Міністр В.Ф. Москаленко
Затверджено
Наказом МОЗ України
від 22.01.2002 N 19
------------------------------------------------------------------
| Підпорядкованість закладу |
| |
| САНАТОРНО-КУРОРТНА ПУТІВКА |
| |
| N_________ Серія___________________ |
| (при необхідності) |
| |
| ___________________________________________________________ |
| |
| ___________________________________________________________ |
| (назва закладу, адреса, телефон/факс, режим роботи) |
| |
| Ідентифікаційний код за ЕДРПОУ_______________________________ |
| |
| Акредитаційний сертифікат серія______ N____________________ |
| |
| Рівень акредитації (категорія)_______________________________ |
| |
| Ліцензія N______________ від_______________ |
| |
| Спеціалізація закладу________________________________________ |
| |
| _____________________________________________________________ |
| |
| _____________________________________________________________ |
| |
| Назва курорту________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| |
| Термін путівки________дн. |
| |
| з "_____"____________р. |
| |
| по "_____"___________р. |
| |
| Ціна_______________грн. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Прізвище_____________________________________________________ |
| |
| Ім'я_________________________________________________________ |
| |
| По батькові__________________________________________________ |
| |
| Рік народження, громадянство_________________________________ |
| |
| Домашня адреса_______________________________________________ |
| |
| Паспорт серія__________________N_____________ |
| |
| виданий______________________________________________________ |
| |
| Місце роботи_________________________________________________ |
| |
| _____________________________________________________________ |
| |
| Пільгова категорія___________________________________________ |
| |
| Назва організації, що надала путівку (код страхувальника)____ |
| |
| _____________________________________________________________ |
| |
| |
| Путівка видана "_____"_____________________ ________р. |
| |
| Підпис відповідальної особи, що видала путівку |
| |
| ____________(підпис)___________________________(прізвище) |
| |
| М.П. |
| |
| |
| -------------------------------------------- |
| | Особи не приймаються по путівках, які не | |
| | заповнені, не мають підпису та печатки | |
| | організації, що її видала | |
| -------------------------------------------- |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Видається на руки для обов'язкового |
| повернення організації, яка надала путівку |
| |
| |
| ЗВОРОТНИЙ ТАЛОН |
| |
| |
| до путівки N_______________серія_______________ |
| |
| _______________________________________________________ |
| (назва закладу) |
| ________________________________________________________ |
| (адреса, телефон, факс) |
| |
| На термін: |
| |
| з "_____"_______________р. |
| |
| по "_____"______________р. |
| |
| Прізвище___________________________________ |
| |
| ім'я_______________________________________ |
| |
| по батькові________________________________ |
| |
| |
| |
| Керівник_____________________(підпис) |
| |
| |
| М.П. |
| |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| |
| Інформація для власника путівки: |
| |
| ____________________________________________________________ |
| (вікові обмеження і пільги для дітей тощо) |
| |
| Дата і номер ліцензії _______________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| Назва закладу _______________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| Рівень акредитації __________________________________________ |
| Адреса_______________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| Телефон/факс_________________________________________________ |
| Проїзд до закладу ___________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| |
| Заповнюється для санаторіїв і пансіонатів з лікуванням |
| |
| |
| Показання для лікування: ____________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| Протипоказання:______________________________________________ |
| |
| Дорослі приймаються за наявності санаторно-курортної карти, |
| діти - додатково довідки про епідемічний стан та довідки про |
| проведене щеплення. |
| |
| Перелік лікувально-діагностичних послуг, що входять до |
| вартості путівки: |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| Перелік додаткових послуг, що надаються в __________________ |
| _____________________________________________________________ |
| |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| |
| ТАЛОН ХАРЧУВАННЯ |
| |
| до путівки N_______________серія______________ |
| |
| __________________________________________________________ |
| (назва закладу) |
| |
| |
| На термін: |
| |
| з "_____"_____________________р. |
| |
| по "_____"______________________р. |
| |
| ____________________________________________________ |
| (прізвище) |
| |
| |
| Стіл N_________ Місце___________ |
| |
| |
| ====================================================== |
| |
| ТАЛОН НА ПРОЖИВАННЯ |
| |
| |
| до путівки N___________серія______________ |
| |
| __________________________________________________________ |
| (назва закладу) |
| |
| |
| На термін: |
| |
| з "_____"______________________р. |
| |
| по "_____"_______________________р. |
| |
| __________________________________________________________ |
| (прізвище) |
| |
| |
| Корпус N_________ Кімната N__________ |
| |
| Талон видав______________ |
| (прізвище) |
| |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| |
| |
| Умови харчування: |
| (зазначити тип і категорію підприємства громадського |
| харчування, кількість прийомів їжі, наявність замовного меню, |
| можливість дієтичного харчування і т. д.).___________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| |
| |
| |
| |
| Умови проживання:____________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________ |
| (люкс, 1-, 2-, 3-місні номери, зазначити наявність зручностей |
| у номері, а також телевізора, холодильника, телефону і т. д.) |
| |
| |
| |
------------------------------------------------------------------