МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
N 1338 от 31.12.87
( Приказ не применяется в Украине на основании Приказа Минздрава
N 81 от 18.04.96 )
О введении новой формы медицинской карты
амбулаторного больного
В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности утверждаю:
1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение N 1).
2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. N 025/у-87 (Приложение N 2).
3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение N 3).
4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (Приложение N 4).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:
1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее тиражирование в необходимом количестве.
Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.
1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.
1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.
2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).
3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.
4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:
4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.
5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Овчарову В.К.:
5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.
5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.
5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.
6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.
7. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у), утвержденную 20.06.83 N 27-14/70-83.
Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И. Калинина.
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
Медицинская документация
форма N 025/у-87
Утверждено
приказом Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N
УЧАСТНИК ВОВ уд. N
Код по ОтКУД
Министерство здравоохранения СССР
________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская карта амбулаторного больного
| код больного |
М Ж |
1. Фамилия _______________________________________ 2. Имя, отчество _____________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________ 4. Тел. дом. _________________________________________________________
5. Адрес __________________________________________ 6. Место работы (учебы) ______________________________________________
7. Прикреплены для диспансеризации:
7.1. В данном учреждении _______________________________________________________________________________________________
(номер/название врачебного участка)
7.2. В другом учреждении ________________________________________________________________________________________________
(наименование ведомства)
Сигнальные отметки
ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ________________________________________________________________________________
АЛЛЕРГИЯ ___________________________________________________________________________________________________________
Тип реакции ___________________________________________________________________________________________________________
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ___________________________________________________________________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие) ________________________________________________________________________________________________
Реакция _______________________________________________________________________________________________________________
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ___________________________________________________________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ___________________________________________________________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Переписной эпикриз из медицинской карты*
____________
* Дополняется листом уточненных диагнозов.
Ф.И.О. ________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19__ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть).
Группа диспансерного учета
Наличие и группа инвалидности ___________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Дата его выявления 19__ г.
Сопутствующие заболевания с датами их выявления __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты важнейших диагностических исследований
------------------------------------------------------------------
|Дата | Вид исследования | Результат |
|--------+------------------------+------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о госпитализации
------------------------------------------------------------------
|Дата| Место | Диагноз |Дополнительные сведения для врача|
| |госпитализации| |(особенности течения заболевания,|
| | | | лечения и пр.) |
|----+--------------+----------+---------------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) | Подпись |
|(число, | ДИАГНОЗОВ | врача |
|месяц, |--------------------------------------------| |
|год) | заключительные| впервые |в том числе | |
| | (уточненные) | установл. |установл. | |
| | диагнозы | диагнозы |впервые при | |
| | | (отметить +)|профосмотре | |
| | | |(отметить +) | |
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
------------------------------------------------------------------
Данные профилактических осмотров
------------------------------------------------------------------
| Обследование | 19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 1. Рост | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 2. Масса тела | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 3. Острота зрения | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 4. Внутриглазное давление | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 5. Острота слуха | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 6. Пневмотахометрия | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 7. Артериальное давление | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 8. ЭКГ | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|10. Анализ крови: | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| СОЭ | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| Hb | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| Сахар | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|11. Анализ мочи: | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| на белок | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|12. Флюорография | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|13. Маммография | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|14. Гинекологический осмотр | | | | | |
| со взятием мазка | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|15. Пальцевое исследование | | | | | |
| прямой кишки | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лист записи назначения наркотических лекарственных средств
и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие
------------------------------------------------------------------
|Дата |Наименование лекарственного|Дозировка|Фамилия врача| |
| | средства | | | |
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
------------------------------------------------------------------
Осмотр терапевта (первичный)
Дата ______________ Жалобы: ___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ______________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: ___________________________________________________________________________________________________
Суставы: (не)изменены _________________________________________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.
Число дыханий ___ в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие). Притупление перкуторного звука в области ________________________.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя ____, лежа ____.
Пульс __________ уд. в мин, ___ ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. ___________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ________________
Мышечная защита _______________________________________________________________________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________ см. Край ++++. уплотненный, ______ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные: ________________________________________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________
______________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N _____________________________________________ Срок _______________________________________________________________
Активное посещение _______________________________ Повторная явка_______________________________________________________
Врач _________________________________________________________________________________________________________________
Этапный эпикриз на ВКК
Дата __________________________ на б/листе с _______________________ по _________________________ дней _____________________
Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до "___"________ 19__ г.
Врач __________________________________________________________________________________________________________________
Консультация зав. отделением
Дата ____________________________________________ Данные осмотра _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Экспертное решение: б/лист продлен с ______________ по ___________
Зав. отделением ________________________________________________________________________________________________________
Осмотр кардиолога (первичный)
Дата _____________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ________________________________ окраска ________________________________________________________
влажность ________________________________________________ отечность ____________________________________________________
Лимфатические узлы _____________________________________________________________________________________________________
Суставы: (не)изменены ______________________________ (без)болезненные __________________________ цвет ______________________
конфигурация сохранена (нет) ________________________________________ отечность ____________________________________________
контрактура, анкилоз _____________________________________________________________________________________________________
Зев _____________________________________________________ миндалины ____________________________________________________
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, ________________________________________________________________________
звонкие) _________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________________________________________________________
Пульс ___________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения
(не)удовлетворительного ____________________________________ хорошего, ___________________________________________ напряжен,
верхушечный толчок ________________
Тоны _____________________________________________ Акцент тона на _____________________________ Шумы ____________________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
Печень _______________________________________________________ выступает из подреберья на _____________ см., ________________
уплотнена ____
Селезенка ___________________________________________ Почки ____________________________________________________________
С-м Пастернацкого ________________________________ Мочеиспускание ________________________________ Стул _________________
Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N _________________________________________ Срок ________________________________ Активное посещение _______________
Врач _____________________________________________________ Явка в поликлинику __________________________________________
Осмотр ревматолога (первичный)
Дата ____________________________________ Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ______________________________________ окраска __________________________________________________
влажность ____________________________ отечность ______________________________ Лимфатические узлы _______________________
Суставы: (не) изменены _______________________________ (без) болезненные __________________________________________________
цвет ______________________ конфигурация сохранена (нет) __________________________ отечность _______________________________
Нарушение функции сустава _______________________________________________________________________________________________
Зев __________________________________________ Миндалины ______________________________________ Легкие __________________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________________________________________________________
Пульс ________________________________________________________________________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения
(не)удовлетворительного _______________________________ хорошего, ________________________________________________ напряжен,
верхушечный толчок _____________________________________________________________________________________________________
Тоны ____________________________________________ Акцент тона на ________________________________ Шумы __________________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ______________________________________________________
Печень ____________________________________________________ выступает из подреберья на ___________________ см, _____________
уплотнена ___________________________________________________
Болезненность __________________________________ Селезенка ____________________________________ Почки ____________________
С-м Пастернацкого _______________________________ Мочеиспускание ______________________________ Стул _____________________
Диагноз ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N __________________________________________ Срок _____________________________ Активное посещение ___________________
Врач ________________________________________ Явка в поликлинику ________________________________________________________
Осмотр эндокринолога (первичный)
Дата _________________________________________ Жалобы __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Телосложение __________________________________ рост ______________________________ см, вес ____________________________ кг,
тонус мускулатуры ________________________________ степень ожирения ______________________________________________________
Кожные покровы: обычные, тургор ____, окраска кожи и слизистых
оболочек __________________________________________ влажность ___________________________, пигментация ____________________
отеки __________________________________________________________________________________________________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение,
менструальный цикл _____________________________________________________________________________________________________.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция ___________________________________________________________________________________________________________,
Подвижность ______________________________________, болезненность ___________________________, узлы ______________________,
тахикардия _____________________________________________________________________________________________________________,
Похудение ___________________________________________, дрожание рук ____________________________ экзофтальм, симптом Грефе и
др. ____________________________________________________________________________________________________________________
Отеки лица и конечностей __________________________________________, сухость кожи _________________________________________,
зябкость __________________________________________________, сонливость ___________________________, запоры ________________
Легкие: дыхание везикулярное ________________________________________________________________________ хрипы (сухие, влажные,
звонкие) _______________________________________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _____________________________________________________, шум _______________________
АД _________________________________________ мм рт. ст. Пульс ____________________________ уд. в мин, (не)ритмичный _________
Живот: мягкий, _______________________________, болезненный _____________________________________________________________
Печень _______________________________________ Селезенка ________________________________________________________________
Нервно-психический статус _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные _________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ______________________ Срок _____________________ Активное посещение ___________________ Повторная явка _____________
Врач __________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр отоларинголога (первичный)
Дата ____________________________________________________ Жалобы ______________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________
Носовое дыхание ________________________________________________________________________________________________________
Полость носа: без изменений, содержит ___________________________________________________________________________ отделяемое
слизистая ______________________________________________________________________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована; __________________________________________________________________________________________________________
полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ___________________________________________________________________________
носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко),
вправо, влево ___________________________________________________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений ________________________________________________________________________________________________
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________________________________________________________
Глотка: без изменений, слизистая _________________________________________________________________________________________
Миндалины (D, S) ___________________________________________ Лимфатические узлы _________________________________________
Голосовая функция ______________________________________________________________________________________________________
Гортань: без изменений __________________________________________________________________________________________________
Уши: без изменений; наружное ухо (D, S) ___________________________________________________________________________________
слуховой проход (D, S) ___________________________________________________________________________________________________
барабанная перепонка: без изменений (D, S) _________________________________________________________________________________
слух: ш.р. D ___________________ м, S _____________________ м; р.р. D _________________ м, S _______________ м. _________________
Камертональное исследование ____________________________________ Вестибулярные функции __________________________________
Дополнительные данные _________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N _________________________________ Срок _______________________________ Активное посещение _________________________
Врач ______________________________________ Явка в поликлинику __________________________________________________________
Осмотр окулиста (первичный)
Дата _______________________________________________ Жалобы ____________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________
| Острота зрения | Правый глаз | Левый глаз |
без корр. ________________________________ с корр. _______________________ без корр. _______________ с корр. ___________________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); конкюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S)
________________________________________________________________________________________________________________________
Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная (D, S)
Склера: норма (D, S), конкюнктивальная, смешанная (D, S) _____________________________________________________________________
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S) ____________________________________________________________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага _________________________________________________________________
прозрачная (D, S);
Радужка: норма (D, S) _________________________________ зрачок: норма (D, S) _________________________________________________
Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S) ________________________________________________________
Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) _________________________________ Глазное дно:
зрительный нерв (D, S) ___________________________________________________________________________________________________
сосуды (D, S) __________________________________ сетчатка (D, S) ____________________________________________________________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ___________________________________________________________________________________
Внутриглазное давление __________________________________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | Схема полей зрения |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________________________________ Сроки ______________________________ Активное посещение _______________________
Врач ___________________________________ Явка в поликлинику _____________________________________________________________
Осмотр невропатолога (первичный)
Дата _____________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________
Статус ____________________ АД ____________________________ мм. рт. ст. Пульс ________________________________________ уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома _________________________________________________________________________________
Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия: нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3 _________________________________________________________________________
7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,39741
центральный (D, S) ______________________________________________________________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________________
9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония _______________________
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D _____________________________________________________________________
S _______ половины
Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия Брудзинского
_______________________________________________________________________________________________________________________
Рефлексы: с конечностей верхних ______________________________________ нижних ____________________________________________
Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо;
влево; промахивается при пальценосовой пробе D ___________________________________ S ______________________________________
Атаксия _______________________________________________________________________________________________________________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз
_______________________________________________________________________________________________________________________
Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия ______________________________________________________________________________
Параплегия ____________________________________________________________________________________________________________
Тетраплегия ___________________________________ Моноплегия ____________________________ Гемипарез _______________________
Парапарез _____________________________________________________________________________________________________________
Тетрапарез ____________________________________ Монопарез ______________________________________________________________
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней,
стоп __________________________________________________________________________________________________________________
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия.
Периферическая нервная система: симптом Лассега __________________________________________________________________________
симптом Нери _____________________________; симптом посадки ________________________ и др. симптомы ______________________
Состояние мышц спины ______________________________________________________________________, объем движений позвоночника
______________________________________________________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции: ______________________________________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N __________________________ Срок _____________________________ Активное посещение __________________________________
Врач ____________________________ Повторная явка ________________________________________________________________________
Осмотр хирурга (первичный)
Дата ________________________________ Жалобы __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Кожные покровы ______________________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ___________________________________________________________________________________________________
Органы движения: верхние конечности ___________________________________________________________________________________
нижние конечности __________________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система)
_____________________________________________________________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены ________________________________________________________________________________________________
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой __________________________________________________________________________________
Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ___________________________________________________
Мышечная защита: ____________________________________________________________________________________________________
Печень: (не) пальпируется ______________________________________________________________________________________________
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ________________________________________________________________________________
Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) ________________
Дополнительные данные _______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ______________________________________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N _____________________ Срок _______________________________ Активное посещение ____________________________________
Явка в поликлинику _______________________________________________ Врач ________________________________________________
Осмотр уролога (первичный)
Дата _________________________________________ Жалобы ________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные: язык ___________________________________, живот ____________________________________________________
почки _____________________________________________________, мочевой пузырь ____________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________________________________________________________________
Выделения _______________________________ моча _______________________________ простата ________________________________
Анализ мочи ______________________________ крови ______________________________________________________________________
Инструментальное обследование _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Назначение ____________________________________________________________________________________________________________
Б/л N __________________________________ Срок ___________________________________ Подпись врача _________________________
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата ______________________________________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
| Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле умеренная, сильная, небольшая, слабость |
Лечение: (Режим: постельный, домашний, амбулаторный) |
_________________________________
Начало: внезапное, постепенное, после переохлаждения.
| Объективные данные: Т _____ град.С. Пульс _____ АД _________. |
|
| Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли гиперемированы, налеты _______________. |
|
| Кожа: сухая, влажная, чистая ____________. | |
| Лимфоузлы ___________________________ | |
| Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______________________________. |
|
| Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____________________________ |
|
| Живот: мягкий, безболезненный, болезненный стул _____________________. |
|
| Диагноз: основной _____________________________________ |
Б/л N ___________________ с ____ по__________ 19__ г. |
| Сопутствующий _____________________________________ |
Активное посещение, явка в поликлинику: |
| Врач _______________________ (фамилия) | Дата ____________________ |
| Повторное посещение (в поликлинике, на дому) |
"+.."____________ 19__ г. |
| Жалобы ____________________________ ____________________________________ |
Лечение _________________ _________________________ |
| Общее состояние ___________________________________ Т ___ град.С. Пульс ____ АД __________ |
_________________________ _________________________ _________________________ |
| Объективно: ________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
_________________________ _________________________ |
Диагноз ___________________________ |
Обследование _________________________ |
| Б/л с _________ по _______ 19__ г. | Консультация ____________ |
| Врач ______________________________ |
_________________________ _________________________ |
| Повторное посещение (в поликлинике, на дому) |
"+.." ___________ 19__ г. |
| Жалобы ___________________________ __________________________________ |
Лечение _________________ _________________________ |
| Общее состояние ___________________ | _________________________ |
| Т __ град.С. Пульс ____ АД __________ | _________________________ |
| Объективно: _______________________ __________________________________ __________________________________ |
_________________________ _________________________ Обследование ____________ |
| Диагноз ___________________________ | _________________________ |
| Б/л с ______ по _________ 19__ г. | Консультация ____________ |
| Врач ______________________________ | _________________________ |
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
Инструкция
по ведению новой формы медицинской карты
амбулаторного больного N 025/у-87
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
Примечания:
1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);
- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);
- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).
При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.
Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
Долговременная информация о больном
Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.
"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу.
Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).
Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус).
В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист".
Бланк "Данные профосмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.
Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.
В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 N 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.
Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.
Оперативная информация
Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.
Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.
Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".
В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
Вкладыш "Переписной эпикриз из медицинской карты" предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
Приложение N 3
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
Список
форм первичной медицинской документации, введенной
приказом Минздрава СССР 04.10.80 N 1030, подлежащей
дальнейшему использованию в измененной редакции
------------------------------------------------------------------
| Наименование формы |N формы | Вид | Срок |
| | | документа | хранения |
|------------------------+----------+--------------+-------------|
| | | | |
|1 Медицинская карта |025/у-87 | тетрадь в | 5 лет |
| амбулаторного больного| | обложке | |
------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
Список
форм первичной медицинской документации, исключенной
из Перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР
04.10.80 N 1030
1. "Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. N 025/у.