ВЕРХОВНА РАДА УКРАЇНИ
ПОСТАНОВА
Про затвердження зразків книг реєстрації актів
громадянського стану та свідоцтв, що видаються на
підставі записів у цих книгах
Відповідно до статті 162 Кодексу про шлюб та сім'ю України ( 2006-07 ) Верховна Рада України постановляє:
1. Затвердити зразки книг реєстрації актів про народження, смерть, одруження, розірвання шлюбу, встановлення батьківства, переміну прізвища, імені, по батькові, а також свідоцтв, що видаються на підставі записів у цих книгах (додаються).
2. Установити, що свідоцтва про реєстрацію актів громадянського стану нового зразка видаватимуться громадянам з 1 січня 1994 року. Видані раніше свідоцтва обміну не підлягають.
3. Кабінету Міністрів України забезпечити виготовлення в необхідній кількості бланків свідоцтв і книг реєстрації актів громадянського стану.
Голова Верховної Ради України I.ПЛЮЩ
м. Київ, 23 квітня 1993 року
N 3150-XII
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Книга
реєстрації актів про народження
Розпочато ____________ 19__ р.
Закінчено ____________ 19__ р.
Запис акта про народження N _______
від "___" _______________ 19__ р.
------------------------------------------------------------------------------
| ВІДОМОСТІ ПРО ДИТИНУ |
| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 1|Прізвище |2|Ім'я |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
| 3|По батькові |4|Стать |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
| 5|Дата народження "___" ________ 19__ р. | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
| 6|Місце народження | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
| 7|Скільки народилося дітей: |8|Живонароджений чи |
| |одне, двійнята, трійнята | | мертвонароджений |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
| 9|Документи, що підтверджують факт | | |
| |народження дитини | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
| | ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКА | | ВІДОМОСТІ ПРО МАТІР |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|10|Прізвище | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|11|Ім'я | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|12|По батькові | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|13|Дата народження "___" ________ 19__ р. | |"___" ____________ 19__ р. |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|14|Громадянство | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|15|Національність | | |
|--+----------------------------------------+-+------------------------------|
|16|Місце |місто (селище) ____________ | | |місто (селище) _______ |
| |проживання|район _____________________ | | |район ________________ |
| | |-----------------------------| | |-----------------------|
| | |область (держава) __________ | | |область (держава) ____ |
| | |-----------------------------| | |-----------------------|
| | |вул. ______ буд. ____ кв.| | |вул. ___ буд. ___ кв. |
| | |_______ | | |_______ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|17|Підстава запису відомостей про батька: |
| |___________________________________________________________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|18|Прізвище, ім'я, по батькові |
| |адреса заявника та його підпис |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|19|Видано свідоцтво серія ___ N ________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|20|Для відміток |
------------------------------------------------------------------------------
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Інспектор
Додаток
до Положення про свідоцтво про народження
Опис
свідоцтва про народження
Свідоцтво про народження являє собою книжечку розміром 88 х 125 міліметрів, що складається з тонового обрізного паперу з закругленими кутами блакитного кольору, а внутрішні сторони обкладинок зроблено бірюзового кольору.
У верхній частині лицьового боку обкладинки свідоцтва про народження фольгою жовтого кольору зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а під ним зроблено напис двома рядками "Свідоцтво про народження".
У свідоцтві про народження всі необхідні відомості заповнюються українською мовою.
На внутрішньому лівому боці обкладинки у верхній частині свідоцтва про народження зроблено напис двома рядками "Свідоцтво про народження", нижче відомості про прізвище, ім'я та по батькові, дату і місце народження дитини та запис у книзі актів громадянського стану про народження, дату складання та його номер.
На другій сторінці свідоцтва про народження знаходяться відомості про батьків народженого, їх громадянство та національність, місце реєстрації і дату видачі свідоцтва, орган, що видав свідоцтво, а також серія і номер свідоцтва про народження. Внизу - підпис посадової особи, який засвідчується гербовою мастиковою печаткою.
Україна
Свідоцтво про народження
Громадянин(ка) ________________________________________________________________________________________________________
(прізвище,
______________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові)
народився(лась) ________________________________________________________________________________________________________
(прописом та цифрами рік,
______________________________________________________________________________________________________________________
місяць і число)
Місце народження дитини: місто, селище, село
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
район ________________________________________________________________________________________________________________
область ______________________________________________________________________________________________________________
про що в книзі записів актів громадянського стану про народження
19__ року _________________________ місяця ____________ числа
зроблено відповідний запис за N ______________
Батьки:
Батько _______________________________________________________________________________________________________________
(прізвище,
_____________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові)
національність ________________________________________________________________________________________________________
громадянство _________________________________________________________________________________________________________
Мати ________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище,
_____________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові)
національність ________________________________________________________________________________________________________
громадянство _________________________________________________________________________________________________________
Місце реєстрації _______________________________________________________________________________________________________
(назва та місце знаходження
_____________________________________________________________________________________________________________________
органу, що видав свідоцтво про народження)
Дата видачі "___" _______________ 19 __ р.
серія _________ N _________
М. П. Завідуючий відділом запису
актів громадянського стану
Примітка. Положення про свідоцтво про народження та його опис затверджені постановою Верховної Ради України "Про затвердження положення про свідоцтво про народження" від 26 червня 1992 року.
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Книга
реєстрації актів про смерть
Розпочато ________ 19__ р.
Закінчено ________ 19__ р.
Запис акта про смерть N ________
від "___" _______________ 19__ р.
------------------------------------------------------------------------------
| 1|Прізвище |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 2|Ім'я |3 По батькові |4 Стать |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 5|Громадянство |6 Національність |
| | | |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 7|Дата смерті "___" _______________ 19 __ р. |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 8|Місце смерті місто ___ район ___область ___ держава ___________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 9|Причина смерті. |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|10|Дата та |"___" __________19__ р.| місто (селище) |
| |місце |район ______________ |_________________________________ |
| |народження| |область |
| | | |(держава) ___________________________ |
|--+----------+--------------------------------------------------------------|
| | | Для дітей віком до одного року вказати___місяців і___днів |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|11| Де проживав | місто (селище) ___ район ___ область (держава) |
| | |___________________ |
| | | вул. ______________________ буд. _____________ кв. |
| | |_______________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|12|Документи, що підтверджують |
| |факт смерті |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|13|Прізвище, ім'я, по батькові, адреса |
| |заявника та його підпис |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|14|Видано свідоцтво |Серія _____________ N _________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|15|Для відміток |
------------------------------------------------------------------------------
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Опис
свідоцтва про смерть
Свідоцтво про смерть - це аркуш тонованого паперу темно-сірого кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком "Свідоцтво про смерть".
Нижче вписується прізвище, ім'я та по батькові, дата смерті, вік громадянина (громадянки) та запис у книзі актів про смерть, його дата та номер.
Далі - відомості про причину смерті, місце смерті, місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
Україна
Свідоцтво про смерть
Громадянин(ка) _________________________________________________________________________________________________________
прізвище,
_______________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
помер(ла) ______________________________________________________________________________________________________________
число, місяць, рік
_______________________________________________________________________________________________________________________
цифрами і прописом
у віці ___ років, про що в книзі реєстрації актів про смерть 19__ року _______________
місяця ____________ числа зроблено запис за N ________________________________
Причина смерті ________________________________________________________________________________________________________
Місце смерті: місто, селище ______________________________________________________________________________________________
район ________________________________________________________________________________________________________________
держава ______________________________________________________________________________________________________________
Місце реєстрації ________________________________________________________________________________________________________
найменування органу загсу
_____________________________________________________________________________________________________________________
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Серія ______________ N ______________
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Книга
реєстрації актів про одруження
Розпочато ___________ 19___ р.
Закінчено ___________ 19___ р.
Запис акта про одруження N _____
від "___" _______________ 19__ р.
------------------------------------------------------------------------------
| ВІДОМОСТІ ПРО ОСІБ, ЯКІ ОДРУЖУЮТЬСЯ |
| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| | ГРОМАДЯНИН | | ГРОМАДЯНКА |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 1|Прізвище до одруження |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| |після одруження |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 2|Ім'я |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 3|По батькові |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 4|Дата народження | |"___" ________________ |
| |"___" ______________ 19__ р. | |19__ р. |
|--+------------------------------------------+--+---------------------------|
| 5|Місце |місто (селище) ____________ | |місто (селище) |
| |народження |район _____________________ | |_________________ |
| | | | |район |
| | | | |________________________ |
| | |------------------------------| |---------------------------|
| | |область (держава) __________ | |область (держава) |
| | | | |______________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 6|Громадянство |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 7|Національність |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 8|Місце |місто (селище) ______________ | |місто (селище)|
| |народження |район ______________________ | |__________________ |
| | | | |район |
| | | | |_________________________ |
| | |------------------------------| |---------------------------|
| | |область (держава) ___________ | |область (держава)|
| | | | |_______________ |
|--+------------------------------------------+--+---------------------------|
| | вул. ________ буд. ____________ кв. | |вул. ________ буд. _____ |
| | ___________ | |кв. ______ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 9|Документи, що посвідчують особу |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|10|Сімейний стан |У шлюбі не перебував | |У шлюбі не перебувала |
| |(підкреслити) |вдівець | |вдова |
| | |розлучений | |розлучена |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|11|Підписи осіб, які одружились |
| |(дошлюбні прізвища) |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|12|Видано свідоцтво |Серія _________ N _____ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|13|Для відміток |
------------------------------------------------------------------------------
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Опис
свідоцтва про одруження
Свідоцтво про одруження - це книжечка, виготовлена з тонового обрізного паперу рожевого, а всередині - світло-рожевого кольору розміром 88 х 125 міліметрів. Краї книжечки закруглені.
На лицьовому боці вгорі фольгою жовтого кольору зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а під ним напис "Свідоцтво про одруження".
На внутрішньому лівому боці вгорі слова "Свідоцтво про одруження", нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові, дата і місце народження, відомості про громадянство та національність громадянина і громадянки.
На правому боці вказується дата одруження та запис у книзі актів громадянського стану про одруження, його дата і номер. Нижче - прізвища чоловіка та дружини після одруження, місце реєстрації й дата видачі свідоцтва, орган, що його видав.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
Україна
Свідоцтво про одруження
-------------------------------------------------------
|Громадянин ________________________________________ |
| прізвище |
|___________________________________________________ |
| ім'я, по батькові |
|який народився "___" _______________ 19__ р. |
|місце народження __________________________________ |
|__________________________________________________ |
|громадянство _____________________________________ |
|національність |
|_____________________________________ |
|і громадянка |
|_______________________________________ |
| прізвище |
|___________________________________________________ |
| ім'я, по батькові |
|яка народилася "___" _______________ 19 __ р. |
|місце народження |
|___________________________________ |
|___________________________________________________ |
|___________________________________________________ |
|громадянство ______________________________________ |
|національність |
|_____________________________________ |
-------------------------------------------------------
продовження таблиці
-------------------------------------------------------
|одружились ________________________________________ |
| число, місяць, рік |
|_________________________________________________ |
| (цифрами і прописом) |
|про що в книзі реєстрації актів про одруження |
|19 __ року __________________ місяця __________ |
|числа |
|зроблено запис за N ____________ |
|Прізвище після одруження : |
|чоловіка |
|___________________________________________ |
|дружини __________________________________________ |
|Місце реєстрації |
|___________________________________ |
| найменування |
|_________________________________________________ |
| органу загсу |
|___________________________________________________ |
|Дата видачі "___" _______________ 19__ р. |
| |
| |
| |
| |
-------------------------------------------------------
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Книга
реєстрації актів про розірвання шлюбу
Розпочато _________ 19___ р.
Закінчено _________ 19___ р.
Запис акта про розірвання шлюбу N ________
від "___" _______________19__ Р.
Відомості про осіб, які розривають шлюб
---------------------------------------------------------------------------
| | ГРОМАДЯНИН | |
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 1|Прізвище до розірвання шлюбу
|--+-----------------------------------------------------------------------
| |після розірвання шлюбу
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 2|Ім'я
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 3|По батькові
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 4|Дата народження |"___"_______19__р.| |
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 5|Громадянство
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 6|Національність
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 7|Місце |місто (селище) _________________ | |
| |проживання |район ________________________ | |
| | |------------------------------------| |
| | |область (держава) ______________ | |
|--+---------------+------------------------------------+-----------------+
| | |вул. ________ буд. ______ кв. ____ | |
|--+---------------+------------------------------------+-----------------+
| 8|Перебували у |першому | |
| |шлюбі |другому | |
| |(підкреслити) | | |
|--+-----------------------------------------------------------------------
| 9|Шлюб, який розривається, укладено у __________________
| |запис N _______________від "___" _______________ 19__ р.
|--+-----------------------------------------------------------------------
|10|Підстава запису про розірвання шлюбу __________________________________
| |_______________________________________________________________________
|--+-----------------------------------------------------------------------
|11|Сума держмита ________ крб., квитанція N ___, яка підлягає стягненню |
| |від "___" _______________ 19__ р. |
| |відмітка про сплату__________________________________ |
| | найменування відділення Ощадбанку |
|--+----------------------------------------------------------------------+
|12|Документи, що посвідчують особу |
|--+----------------------------------------------------------------------+
|13|Підписи осіб, які розривають шлюб |
| |(дошлюбні прізвища) |
|--+----------------------------------------------------------------------+
|14|Видані свідоцтва серія ________ N _____________ |
|--+-----------------------------------------------------------------------
|15|Для відміток
---------------------------------------------------------------------------
продовження таблиці
------------------------------------------
| ГРОМАДЯНКА |
-----------------------------------------|
|
-----------------------------------------|
|
-----------------------------------------|
|
-----------------------------------------|
|
-----------------------------------------|
|"___" _____________ 19 __ р. |
-----------------------------------------|
|
-----------------------------------------|
|
-----------------------------------------|
|місто (селище) ________________________ |
|район _____________________ |
|----------------------------------------|
|область (держава) ___________ |
+----------------------------------------|
|вул.___ буд.______ кв. _______ |
+----------------------------------------|
| |першому |
| |другому |
| | |
-----------------------------------------|
|
|
-----------------------------------------|
_______________ |
____________ |
-----------------------------------------|
|______ крб., квитанція N ___ від |
|"___" _______________ 19__ р. |
|в ___________________ |
| найменування відділення Ощадбанку |
+----------------------------------------|
| |
+----------------------------------------|
| |
| |
+----------------------------------------|
|серія ______ N _________ |
-----------------------------------------|
|
------------------------------------------
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Опис
свідоцтва про розірвання шлюбу
Свідоцтво про розірвання шлюбу - це аркуш тонованого паперу сірого кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком "Свідоцтво про розірвання шлюбу".
Нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові громадянина і громадянки, які розірвали шлюб, запис у книзі актів про розірвання шлюбу, його дата та номер.
Далі - прізвища громадян після розірвання шлюбу, відомості про місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, прізвище, ім'я та по батькові громадянина або громадянки, яким видано свідоцтво, та дата видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
Україна
Свідоцтво про розірвання шлюбу
Шлюб між громадянином ________________________________________________________________________________________________
прізвище,
______________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
і громадянкою _________________________________________________________________________________________________________
прізвище,
_____________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
розірвано, про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу 19__ року _______________
місяця _____________ числа зроблено запис за N ____________
Прізвища після розірвання шлюбу:
громадянина __________________________________________________________________________________________________________
громадянки ___________________________________________________________________________________________________________
Місце реєстрації _______________________________________________________________________________________________________
найменування органу загсу
____________________________________________________________________________________________________________________
Свідоцтво видано громадянину(ці) ______________________________________________________________________________________
прізвище,
___________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Серія ___________ N ____________
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Книга
реєстрації актів про встановлення батьківства
Розпочато ________ 19___ р.
Закінчено ________ 19___ р.
Запис акта про встановлення батьківства N _______
від "___" _______________ 19__ р.
Відомості про дитину
------------------------------------------------------------------------------
| 1|Прізвище |2 |Ім'я |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 3|По батькові |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 4|Дата народження "___" ___________ 19__ р. |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 5|Місце |місто (селище) _____ | |Запис акта N _______________ |
| |народження, |район ______________ | |"___" _______________ 19__ р. |
| |номер і дата| | | |
| |запису акта | | | |
| |про |---------------------| | |
| |народження |область | | |
| | |(держава) __________ | | |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 6|Прізвище, ім'я, по батькові |
| |після встановлення батьківства |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| | ВІДОМОСТІ ПРО МАТІР | ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКА |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
| 7|Прізвище | |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
| 8|Ім'я | |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
| 9|По батькові | |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
|10|Дата народження "___" _________ 19__ р. |"___" _______________ 19__ р. |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
|11|Громадянство | |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
|12|Національність | |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
|13|Місце |місто (селище) _____ | |місто (селище) |
| |проживання |район ______________ | |______________________ |
| | | | |район |
| | | | |_____________________________ |
| | |---------------------| |-------------------------------|
| | |область | |область (держава) |
| | |(держава) __________ | |___________________ |
|--+-----------------------------------------+-------------------------------|
| |вул. ______ буд. _________ кв. ______ |вул. ________ буд. ______ кв.|
| | |_________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|14|Документи, що посвідчують особу батьків |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|15|Підстава запису про встановлення батьківства: ________________________ |
| |_______________________________________________________________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|16|Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника та його підпис |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|17|Видано свідоцтво серія ________ N ________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|18|Для відміток |
------------------------------------------------------------------------------
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Опис
свідоцтва про встановлення батьківства
Свідоцтво про встановлення батьківства - це аркуш тонованого паперу блакитного кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, під ним напис двома рядками "Свідоцтво про встановлення батьківства".
Нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові дитини, дата її народження, прізвище, ім'я та по батькові, відомості про громадянство і національність громадянки, стосовно чиєї дитини встановлюється батьківство.
Нижче - відомості про запис у книзі актів про встановлення батьківства, його дата та номер, місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
Україна
Свідоцтво про встановлення батьківства
Громадянин ___________________________________________________________________________________________________________
прізвище,
_____________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
громадянство _________________________________________________________________________________________________________
національність ________________________________________________________________________________________________________
визнаний батьком дитини ______________________________________________________________________________________________
прізвище,
____________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
яка народилася "___" _______________ 19__ р.
у громадянки ________________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові
громадянство ________________________________________________________________________________________________________
національність _______________________________________________________________________________________________________
про що в книзі реєстрації актів про встановлення батьківства
19__ року ___________________ місяця _____________ числа
зроблено-запис за N ________________
Місце реєстрації _____________________________________________________________________________________________________
найменування органу загсу
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Серія ___________ N ____________
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Книга
реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові
Розпочато __________ 19___ р.
Закінчено __________ 19___ р.
Запис акта про переміну прізвища, імені, по батькові N _____
від "___" _______________19__ р.
------------------------------------------------------------------------------
| | ДО ПЕРЕМІНИ | ПІСЛЯ ПЕРЕМІНИ |
|--+-------------------------------------------------------+-----------------|
| 1|Прізвище | |
|--+-------------------------------------------------------+-----------------|
| 2|Ім'я | |
|--+-------------------------------------------------------+-----------------|
| 3|По батькові | |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 4|Дата народження "___" ___________19__ р. |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 5|Місце народження, номер і |місто (селище) _______________ район|
| |дата запису акта про народження |_______________ |
| | |область (держава) _______________ |
| | |запис акта N _________ від "___" |
| | |_______________19__ р. |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 6|Громадянство |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 7|Національність |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 8|Місце проживання |
| |місто (селище) ________ район ______ область (держава) ______ |
| |вул. _____________________ буд. ________ кв. ________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
| 9|Відмітка про сплату |квитанція N ________ від "___" _________19__ р. |
| |держмита | _________________________________________________ |
| | | Найменування відділення ощадбанку |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|10|Документи, що посвідчують особу |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|11|Підпис заявника |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|12|Видано свідоцтво серія __________ N ____________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|13|Для відміток |
------------------------------------------------------------------------------
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
Опис
свідоцтва про переміну прізвища, імені, по батькові
Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові - це аркуш тонованого паперу жовтого кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком "Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові".
Нижче вписуються прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження громадянина.
Далі - відомості про прізвище, ім'я, по батькові, на які перемінено, запис у книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові, його дата та номер.
Нижче - місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, і дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
Україна
Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові
Громадянин(ка) ________________________________________________________________________________________________________
прізвище,
______________________________________________________________________________________________________________________
ім'я, по батькові
що народився(лась) "___" _______________ 19__ р.
місце народження ______________________________________________________________________________________________________
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові на ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
про що з книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові 19_____ року
____________ місяця _______ числа зроблено запис за N _______________________
Місце реєстрації _______________________________________________________________________________________________________
найменування органу загсу
_____________________________________________________________________________________________________________________
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
| М.П. |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Серія ______________ N __________