МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
НАКАЗ
N 97/29/78/08-14-193 від 27.03.97
м.Київ
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
07 липня 1997 р. за N 246/2050
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я
N 532/274/136-ос/1406 від 03.11.2004)
Про затвердження зразка та технічного
опису листка непрацездатності
Відповідно до розпорядження Кабінету Міністрів України від 15 вересня 1993 року N 721-р НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити зразок листка непрацездатності та його технічний опис, що додаються.
2. Керівникам органів та закладів охорони здоров'я (незалежно від їх підпорядкування та відомчої належності) прийняти до використання листки непрацездатності нового зразка.
3. Бланки листків непрацездатності нового зразка впроваджуються з 1 серпня 1997 року.
4. З часу впровадження листків непрацездатності нового зразка листки непрацездатності старого зразка не застосовуються.
5. Головному управлінню лікувально-профілактичної допомоги МОЗ (Лобода Т.В.) забезпечити державну реєстрацію цього наказу у Міністерстві юстиції України та довести його до відома органів та закладів охорони здоров'я, що мають право на видачу листків непрацездатності незалежно від підпорядкування та відомчої належності.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра А.П.Картиша.
Міністр охорони здоров'я України А.М.Сердюк
Перший заступник Міністра праці України А.П.Сорокін
Перший заступник Міністра статистики України В.А.Головко
Голова Правління фонду соціального страхування України О.В.Єфіменко
Затверджено
наказом Міністерства охорони здоров'я
України, Міністерства праці України,
Міністерства статистики України, Фонду
соціального страхування України від
27 березня 1997 р N 97/29/78/08-14-193
Зразок листка непрацездатності
------------- --------------------------------------------------
Заповнюється | Листок непрацездатності Серія N
лікарем і | первинний, продовження
залишається | (відповідне підкреслити)
в лікувальній|
установі | __________________________ ___________________
| (прізвище,ім'я,по батькові (прізвище лікаря)
| непрацездатного)
|
| __________________________ N історії хвороби___
| (місце роботи:найменування
| підприємства,установи)
|
| Виданий_____________199_р. ____________________
| (число,місяць) (розписка одержувача)
------------- ---------------------------------------------------
Лінія відрізу
Листок непрацездатності
Серія N
----------
| Поле для |
Первинний-1,продовження-2 листка непрацездатності N_ | кодування|
____________________________________________________ | |
(найменування лікувально-профілактичної установи) | |
Прізвище, ім'я, по батькові ________________________ | |
____________________________________________________ | |
Рік народження 19__________________ | |
Стать: Ч-1, Ж-2 (закреслити непотрібне) | |
Діагноз (заключний)_________________________________ | |
____________________________________________________ | |
(заповнювати необов'язково) | |
| |
Причина звільнення від роботи: | |
| |
Захворювання: загальне-1, професійне-2, наслідок | |
аварії на ЧАЕС-3, нещасний випадок: на | |
виробництві-4, по дорозі на роботу (з роботи)-5, | |
у побуті-6, карантин на бактеріоносійство-7, | |
догляд-8, санкурлікування-9, вагітність та | |
пологи-10, протезування-11, діагностичне | |
обстеження-12, інші-13. | |
| |
Знаходився у стаціонарі з"___"_______199_р | |
по"___"_______199_р | |
| |
Звільнення від роботи: | |
| |
з____________________________________199_р | |
(число та місяць літерами) | |
по____________________________________199_р | |
(число та місяць літерами) | |
| |
Підпис та печатка лікаря | |
Заключні висновки:працездатний-1,продовжує хворіти-2,| |
визнаний інвалідом: 3 гр.-3, 2 гр.-4, 1 гр.-5. | |
----------
Підпис лікаря_____________________
Печатка лікувальної установи
М.П.
Зворотна сторона
До відома лікаря
Бланки листків непрацездатності повинні зберігатись як бланки документів суворого обліку. Про витрачання бланків листків непрацездатності лікар повинен звітувати у встановленому порядку здачею корінців виданих листків.
------------------------------------------------------------------
Запов- |________________________________________________________
нюється |(найменування підприємства, установи, організації)
табель- |Цех (відділ)___________________Таб.N____________________
ником |Робота постійна,тимчасова,сезонна (потрібне пікреслити).
або |Не працював з "__"______199__р. по "__"______199__р.
уповно- |Неробочі дні за період непрацездатності_________________
важеною | (числа)
власни- |До роботи став з "__"______199__р.
ком |Підпис і прізвище табельника або уповноваженого працівника
особою |_____________Дата_______________
--------|--------------------------------------------------------
Запов- |___________________має на утриманні трьох і більше дітей;
нюється |(прізвище,ім'я,по батькові)
відділом|віднесений(на) до осіб, які постраждали в наслідок аварії
кадрів |на ЧАЕС; ветеран війни; дружина (чоловік) військовослуж-
або |бовця (потрібне підкреслити)
уповно- |Безперервний стаж роботи на початок непрацездатності:
важеною |до 5 років, від 5 до 8 років, 8 і більше років
власни- | (потрібне підкреслити)
ком |Дата і причина звільнення з попереднього місця роботи:__
особою |_________________________________________________________
(на під-|Загальний трудовий (страховий) стаж____________років_____
ставі | (літерами)
трудової|_________________________________________________________
книжки | (посада, підпис і прізвище відповідальної особи)
та відо-|
мостей, |
що під- |
тверджу-|
ють пра-|
во на |
пільгове|
забезпе-|
чення до|
помогою)|
--------|---------------------------------------------------------
Заповню-| Призначена допомога:
ється |по тимчасовій непрацездатності - у розмірі _______%
комісією|за ____________ робочих днів
(особою)|по вагітності та пологах - у розмірі ________%
на яку |за ____________ робочих днів
покладе-|Допомога не надається з причини:________________________
но приз-|________________________________________________________
начення |Акт про нещасний випадок на виробництві
допомоги|від"__"___199_ р. N__________
|________________________________________________________
| (посада, підпис і прізвище відповідальної особи)
--------|---------------------------------------------------------
Заповню-| Довідка про заробітну плату
ється | Місячний оклад _____ грн. Денна тарифна ставка _____грн.
бухгал- |---- ----- --------- --------- --------------------------
терією |Міся|Кіль-|Сума фак-|Середній |Середній денний заробіток,
(розраху| ці |кість|тичного |денний |виходячи з місячного окла-
хунковою| |робо-|заробітку|фактичний|ду або подвійної тарифної
частино-| |чих | |заробіток|ставки
ю) під- | |днів | | |
приємст-|----|-----|---------|---------|--------------------------
ва, уста| | |_____грн.|_____грн.| ________________грн.
нови,орг|---- ----- --------- --------- --------------------------
анізації| Всього:
|---------------------------------------------------------
|При переведенні під час хвороби на іншу роботу
| з "__"________199_ р. по "__"_________199_ р.
|
| заробіток за ______ днів становить _____грн.
|
| Належить допомога
|------- ------- -------- -------- ------ ----------------
|З якого|За |Розмір |Розмір |Всього|Всього нарахова-
|і по |скільки|допомоги|денної |нара- |но з урахуванням
|який |днів |в % до |допомоги|ховано|заробітку при
|час | |зарплати|в грн. | |переведенні на
| | | | | |іншу роботу
|-------|-------|--------|--------|------|----------------
|-------|-------|--------|--------|------|----------------
|------- ------- -------- -------- ------ ----------------
| ___________________________________
| (всього нараховано - літерами )
|Включено до платіжної відомості за_____________місяць
|
|Печатка Підпис керівника____ Підпис головного___________
| (старшого бухгалтера)
-------- ---------------------------------------------------------
Затверджено
наказом Міністерства охорони здоров'я
України, Міністерства праці України,
Міністерства статистики України, Фонду
соціального страхування України від
27 березня 1997 р N 97/29/78/08-14-193
Технічний опис листка
непрацездатності
1. Загальний вигляд листка непрацездатності
1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском +- 0,5 мм.
1.2 Текст листка непрацездатності розміщується на обох сторонах акруша.
Формат набору: на лицевій стороні - 190 х 126 мм з допуском +- 0,5 мм, на
зворотній стороні - 183 х 126 мм з допуском +- 0,5 мм.
1.3. Поля:
1.3.1. Лицева сторона:
- верхнє - 10 мм;
- нижнє - 10 мм;
- ліве - 8 мм;
- праве - 12 мм.
Допуск на розміри полів +- 0,5 мм.
1.3.2. Зворотна сторона:
- верхнє - 17 мм;
- нижнє - 10 мм;
- ліве - 10 мм;
- праве - 12 мм.
Допуск на розміри полів +- 0,5 мм.
1.4. Загальний вигляд:
1.4.1. Лицева сторона:
Лицева сторона листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно верхньому краю аркуша на відстані 39 +- 0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля.
Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 20 +- 0,5 мм від лівого краю і проводиться від верхнього поля до лінії відрізу.
Нижня частина лицевої сторони аркуша складається з двох частин: ліва частина - для оформлення текстової частини лікарняного листка, права - це поле для кодування даних. Поле для кодування - це прямокутник, окреслений
суцільною лінією. Розмір поля - 34 х 126 мм з допуском на розміри +- 0,5 мм.
Воно розміщується вертикально на відстані 63 +- 0,5 мм від верхнього краю
аркуша і на відстані 12 +- 0,5 мм від правого краю аркуша.
У нижній частині аркуша прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувальної установи.Розмір прямокутника - 10 х
22 мм з допуском на розміри +- 0,5 мм. Воно розміщується горизонтально на
відстані 10 +- 0,5 мм від нижнього краю аркуша і 53 +- 0,5 мм від правого
краю аркуша.
1.4.2. Зворотна сторона:
Зворотна сторона листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно верхньому краю на відстані 39, 68, 104, 133 мм з допуском +- 0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.
Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.
Друга, третя, четверта і п'ята частини розділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 26 +- 0,5 мм від лівого краю аркуша і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля.
До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 5 колонок і 2 рядків, друга - з 6 колонок і 3 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на 2 половини, і закінчуються біля правого поля.
2. Основні технічні та захисні характеристики
паперу для виготовлення бланків листків непрацездатності
Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:
1. Склад по волокну: деревна целюлоза - 100 %.
2. Маса 1 кв.м - 70 гр.
3. Відсутність оптичного вибілювача.
4. Колір - білий.
5. Розривна довжина, м , не менше - 3000
6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2 - 1,8.
7. Гладкість ( за Бекком ), С: 30 - 80.
8. Непрозорість, % - 86.
9. Водяний знак - двотоновий плоскосітчастий.
10. Захисні волокна двох видів:
- видимі при денному світлі, які починають світитися при дії
ультрафіолетових променів;
- невидимі при денному світлі, які починають світитися при дії
ультрафіолетових променів.
3. Текст листка непрацездатності
3.1. Лицева сторона:
У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено вертикальний текст, написаний великими літерами: "Заповнюється лікарем і залишається в лікувальній установі". Висота літери - 3 мм, ширина - 1 мм.
У правій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис, виділений напівжирним шрифтом: "Листок непрацездатності". Висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому ж рядку в середині аркуша вказана серія бланка ( наприклад, "Серія ДОА"- висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і його номер ( наприклад, "N 148918", напис зроблено виділеним напівжирним ширифтом, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм).
Під написом "Листок непрацездатності" розміщено слова, написані великими літерами напівжирним шрифтом: "Первинний, Продовження", висота літери приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм. Під цим написом в дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)", висота літери приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм.
Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних даних хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 78 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)", під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)". На 4 мм нижче - напис "Виданий", продовжений пунктирною лінією довжиною 55 мм, рядок закінчується текстом "199__ р". Під пунктирною лінією - напис у дужках "(число, місяць)". Відстань між рядками - 4 мм. Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 28 мм, розміщена на 2 мм нижче першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря"). На 4 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "N історії хвороби", продовжений пунктирною лінією довжиною 11 мм, а ще на 4 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 28 мм, під пунктирною лінією - напис у дужках "(розписка одержувача)".
Верхня частина лицевоЇ сторони відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "Лінія відрізу".
У верхній половині нижньої частини лицевої сторони на відстані 12 мм великими літерами зроблений напис, виділений напівжирним шрифтом: "Листок непрацездатності". Висота літери - приблизно 5 мм, ширина - приблизно 2 мм. Текст підкреслено суцільною тонкою лінією довжиною 55 мм. У цьому ж рядку в середині аркуша вказана серія бланка ( наприклад, "Серія ДОА"- висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і його номер ( наприклад, " 148918", напис зроблено напівжирним шрифтом, висота літери приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм).
На 17 мм нижче від напису "Листок непрацездатності" розміщено текст "Первинний - 1, продовження - 2 листка непрацездатності N", продовжений пунктирною лінією довжиною 31 мм (тут і далі за текстом розмір шрифту такий: висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
У верхній частині поля кодування зроблено напис "Поле для кодування", нижче в полі кодування виділено місце для кодування одного реквізиту з тексту. Нижче на 5 мм проведена пунктирна лінія довжиною 90 мм, під якою напис у дужках "(найменування лікувально-профілактичної установи)".
Далі в лікарняному листку наводяться дані про особу хворого: напис "Прізвище, ім'я, по батькові", який продовжено пунктирною лінією довжиною 62 мм, а на 5 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 90 мм.
Нижче розміщено текст з кожного нового рядка:
- "Рік народження 19___" (продовжено пунктирною лінією довжиною 15 мм);
- "Стать: Ч-1, Ж-2 (закреслити непотрібне)", літери "Ч" і "Ж" виділені напівжирним шрифтом;
- "Діагноз (заключний)" (продовжено пунктирною лінією довжиною 70 мм), а на 5 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 90 мм, під якою зроблено напис в дужках "(заповнювати необов'язково)";
- "Причина звільнення від роботи:" (напис, зроблений великими літерами висотою близько 1,5 мм, шириною приблизно 1 мм, розміщується посередині тексту);
-"Захворювання: загальне - 1, професійне - 2, наслідок аварії на ЧАЕС-3, нещасний випадок: на виробництві - 4, по дорозі на роботу (з роботи) - 5, у побуті - 6, карантин на бактеріоносійство - 7, догляд - 8, санкурлікування 9, вагітність та пологи - 10, протезування - 11, діагностичне обстеження 12, інші - 13";
-"Знаходився у стаціонарі з "___"_______199__ р. по "___"______199__ р";
- "Звільнення від роботи:" (напис, зроблений великими літерами висотою близько 1,5 мм, шириною приблизно 1 мм, розміщується посередині тексту);
- " з____________199__ р." (від літери "з" до цифри року проведена суцільна лінія довжиною 80 мм, під якою - напис "число та місяць літерами");
- " по____________199__ р." (від слова "по" до цифри року проведена суцільна лінія довжиною 80 мм, під якою - напис "число та місяць літерами");
- "Підпис та печатка лікаря";
- "Заключні висновки: працездатний - 1, продовжує хворіти -2, визнаний інвалідом: 3 гр.-3, 2 гр.-4, 1 гр.- 5";
- "Підпис лікаря";
- "Печатка лікувальної установи".
У прямокутнику, виділеному як місце для печатки і окресленому суцільною лінією, зроблено напис "МП".
3.2. Зворотна сторона:
У верхній половині першої частини зворотної сторони, посередині, великими літерами зроблений напис, виділений напівжирним шрифтом: "До відома лікаря". Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм.
Далі текст оформлено напівжирним шрифтом з кожного нового рядка:
- "Бланки листків непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності".
- "Про витрачання бланків листків непрацездатності лікар повинен звітувати у встановленому порядку здачею корінців виданих листків". Відстань між рядками - 2 мм.
Далі розмір тексту аналогічний прийнятому на лицевій стороні.
У лівій половині другої частини розміщено вертикальний напис "Заповнюється табельником або уповноваженою власником особою", у правій пунктирна лінія довжиною 105 мм, під якою - напис у дужках "(найменування підприємства, установи, організації)", нижчє розміщено текст з кожного нового рядка:
- "Цех (відділ)" (продовжено пунктирною лінією довжиною 52 мм), "Таб.N______" (продовжено пунктирною лінією довжиною 35 мм);
- "Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити);
- "Не працював з "___"_____199__ р. по "___"_______199__ р.";
- "Неробочі дні за період непрацездатності __________" (продовжено пунктирною лінією довжиною 70 мм, під якою - напис у дужках (числа);
- "до роботи став з "___"_______199__ р.";
- "Підпис і прізвище табельника або уповноваженого працівника" ______ "Дата____________".
У лівій половині третьої частини зроблено вертикальний напис: "Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою власником особою (на підставі трудової книжки та відомостей, що підтверджують право на пільгове забезпечення допомогою)", у правій - пунктирна лінія довжиною 82 мм, під нею - напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові)". Після лінії розміщено текст: "має на утриманні трьох і більше дітей; віднесений (на) до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС; ветеран війни; дружина (чоловік) військовослужбовця (потрібне підкреслити).
Безперервний стаж роботи на початок непрацездатності: до 5 років, від 5 до 8 років, 8 і більше років (потрібне підкреслити).
Дата і причина звільнення з попереднього місця роботи:
_________ (продовжено пунктирною лінією довжиною 105 мм).
Загальний трудовий (страховий) стаж _________ років _________ (нижче проведена пунктирна лінія довжиною 105 мм, під нею - напис у дужках (посада. підпис і прізвище відповідальної особи)".
У лівій половині четвертої частини зроблено вертикальний напис: "Заповнюється комісією (особою), на яку покладено призначення допомоги".
У правій половині четвертої частини словосполучення "Призначена допомога:" знаходиться посередині сторінки, зроблене напівжирним шрифтом, після чого розміщено текст з кожного нового рядка:
- "по тимчасовій непрацездатності в розмірі - в розмірі _______% за _______ робочих днів";
- "по вагітності та пологах - в розмірі _______% за _______ робочих днів";
- "Допомога не надається з причини:___________"(продовжено пунктирною лінією довжиною 70 мм, яка продовжується з нового рядка, її довжина - 105 мм);
- "Акт про нещасний випадок на виробництві від "___"_________199__ р. N____".
Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 105 мм, під нею - напис у дужках" (посада, підпис і прізвище відповідальної особи)".
У лівій половині п'ятої частини розміщується вертикальний напис: "Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації", а посередині правої половини - словосполучення "Довідка про заробітну плату" (великими літерами, висота - приблизно 2 мм, ширина приблизно 1 мм).
Нижче розміщено текст: "Місячний оклад _____ грн. Денна тарифна ставка ______ грн."
Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 5 стовпчиків і 2 рядків. Висота першого стовпчика - 9 мм, другого - 4 мм. Ширина першого стовпчика -14 мм, другого - 14 мм, третього - 18 мм, четвертого - 20 мм, п'ятого - 40 мм. У першому рядку відповідно по стовпчиках наведено текст:
- "Місяці";
- "Кількість робочих днів";
- "Сума фактичного заробітку";
- "Середній денний фактичний заробіток";
- "Середній денний заробіток, виходячи з місячного окладу або подвійної тарифної ставки". У правому кутку третього, четвертого, п'ятого стовпчиків розміщено написи "грн."
На новому рядку розміщено слово "Всього:", під яким - суцільна лінія довжиною 110 мм. Нижче розміщено текст:
"При переведенні під час хвороби на іншу роботу з "___"_______199__ р. по "___"_______199__ р. заробіток за ____ днів становить _____ грн."
Посередині правої половини розміщено словосполучення "Належить допомога" (великими літерами, висота - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм).
Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 6 стовпчиків і 3 рядків. Висота першого стовпчика - 9 мм, другого і третього - по 4 мм. Ширина першого стовпчика - 14 мм, другого - 10 мм, третьего - 13 мм, четвертого - 16 мм, п'ятого -14 мм, шостого - 40 мм. В першому рядку відповідно по стовпчиках наведено текст:
- "З якого і по який час";
- "За скільки днів";
- "Розмір допомоги в % до зарплати";
- "Розмір допомоги в грн.";
- "Всього нараховано";
- "Всього нараховано з урахуванням заробітку при переведенні на іншу роботу".
Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 105 мм, під нею - напис у дужках "(всього нараховано - літерами)".
Нижче розміщено текст:
"Включено до платіжної відомості за ______ місяць
Печатка
Підпис керівника _______
Підпис головного (старшого) бухгалтера".____________________