Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

Звіт  підприємства  про  реалізацію  інвестиційного  проекту
в  спеціальній  (вільній)  економічній  зоні  або 
на  території  пріоритетного  розвитку 
за____________________20__рік

Подають:	Термін подання		
юридичні особи, відокремлені підрозділи юридичних осіб, які знаходяться у спеціальних (вільних) економічних зонах або на територіях пріоритетного розвитку та реалізують у цих зонах або на територіях інвестиційні проекти (за кожним проектом)
- органу державної статистики за місцезнаходженням	не пізніше ніж 
на 40 день після звітного періоду	№ 1-ІП
(квартальна)
	ЗАТВЕРДЖЕНО	
Наказ Держкомстату 
20.05.2011 № 120

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

І. Інформація про інвестиційний проект

1	Найменування інвестиційного проекту__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________	
2	Найменування С(В)ЕЗ_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________	
3	Найменування території пріоритетного розвитку________________________________________________
____________________________________________________________________________________________	
4	Дата і номер інвестиційного проекту ___________________________________________________________	
5	Дата і номер свідоцтва про реєстрацію суб'єкта С(В)ЕЗ або території пріоритетного розвитку
____________________________________________________________________________________________	
6	Види економічної діяльності та код згідно з КВЕД_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________	
	____________________________________________________________________________________________	
7	Загальний обсяг інвестицій (тис. дол. США)______________________________________________________	
8	Дата початку реалізації інвестиційного проекту__________________________________________________	
9	Строк освоєння інвестицій згідно з проектом_____________________________________________________	
10	Період окупності, місяців _____________________________________________________________________	

II. Надходження інвестицій
Показники	№
рядка	Передбачено
проектом 
(якщо гр.1>0, то гр.2>0 ряд.01-036)	Фактично надійшло (гр.3≥гр.5; гр.4≥гр.6; якщо гр.3>0, то гр.4>0; якщо гр.5>0, то гр.6>0 ряд.01-036) 	
			з початку
 реалізації проекту	з початку 
звітного року	
		тис. дол. США	тис.
 грн.	тис. дол. США	тис.
 грн.	тис. дол. США	тис.
 грн.	
А	Б	1	2	3	4	5	6	
Загальний обсяг інвестицій – усього
(сума ряд.(02+03), гр.1-6)	01							
у тому числі
в основний капітал (≤ряд.01, гр.1-6)	011							
з рядка 01(=ряд.01, гр.1-6)
інвестиції за видами економічної діяльності 
(сума рядків за видами економічної діяльності, гр.1-6)	0101							

								

з рядка 01 
інвестиції за видами:								
грошові внески	012							
у тому числі
кредити (≤ряд.012, гр. 1-6)	0121							
цінні папери (паї, акції)	013							
внески у вигляді рухомого і 
нерухомого майна	014							
нематеріальні активи 	015							
реінвестиції	016							
інші	017							
з рядка 01
іноземних – усього (по країнах та міжнародних організаціях та установах-інвесторах)
(=ряд.021+сума рядків за міжнародними організаціями та установами-інвесторами, гр. 1-6)	02							
з них 								
по країнах (сума рядків за країнами, гр.1-6)	021							

								
								
з рядка 02     
інвестиції за видами:
грошові внески	022							
у тому числі
кредити (≤ряд.022, гр. 1-6)	0221							

(продовження розділу ІІ)
Показники	№
рядка	Передбачено
проектом 
(якщо гр.1>0, то гр.2>0 ряд.01-036)	Фактично надійшло (гр.3≥гр.5; гр.4≥гр.6; якщо гр.3>0, то гр.4>0; якщо гр.5>0, то гр.6>0 ряд.01-036) 	
			з початку
 реалізації проекту	з початку 
звітного року	
		тис. дол. США	тис.
 грн.	тис. дол. США	тис.
 грн.	тис. дол. США	тис.
 грн.	
А	Б	1	2	3	4	5	6	
цінні папери (паї, акції)	023							
внески у вигляді рухомого і 
нерухомого майна	024							
нематеріальні активи 	025							
реінвестиції	026							
інші	027							
з рядка 02
прямі іноземні інвестиції (≤ряд.02 гр.1-6)	028							
з рядка 01
українських – усього 	03							
за джерелами фінансування:								
з державного бюджету – усього 
(сума ряд.(0311+0312) гр. 1-6)	031							
у тому числі
безповоротні	0311							
на умовах кредиту 	0312							
з місцевих (міста, району, області) бюджетів	032							
власні кошти підприємства	033							
кошти населення	034							
кредити банків та інші позики	035							
інші джерела	036							

ІІІ. Освоєння інвестицій та введення в дію потужностей будівель, споруд
Показники	№ рядка, код потуж-ності	Одиниця виміру	Передбачено освоїти (ввести в дію потужності будівель, споруд)	Фактично освоєно (введено в дію потужності будівель, споруд) 
(гр.3≥гр.4 ряд.04-06)	
			проектом	на звітний рік	з початку реалізації проекту	з початку звітного року	
А	Б	В	1	2	3	4	
Усього інвестицій 
(сума ряд.(041+042+043+044)гр.1=ряд.01 гр.1)
(якщо ряд.04>0, то ряд.05>0, гр. 2-4)	04	тис. дол. США	Х				
(сума ряд.(051+052+053+054)гр.1=ряд.01 гр.2)	05	тис. грн.	Х				
в основні засоби
(якщо ряд.041>0, то ряд.051>0, гр. 1-4)	041	тис. дол. США					
	051	тис. грн.					
    у тому числі 							
  імпорт основних засобів 
(якщо ряд.0411>0, то ряд.0511>0, гр. 1-4)	0411	тис. дол. США					
	0511	тис. грн.					
в нематеріальні активи 
(якщо ряд.042>0, то ряд.052>0, гр. 1-4)	042	тис. дол. США					
	052	тис. грн.					
в оборотні активи
(якщо ряд.043>0, то ряд.053>0, гр. 1-4)	043	тис. дол. США					
	053	тис. грн.					
    у тому числі 							
  імпорт оборотних активів 
(якщо ряд.0431>0, то ряд.0531>0, гр. 1-4)	0431	тис. дол. США					
	0531	тис. грн.					
інші
(якщо ряд.044>0, то ряд.054>0, гр. 1-4)	044	тис. дол. США					
	054	тис. грн.					
Введення в дію потужностей будівель, споруд	06						

							

ІV. Результати освоєння інвестиційного проекту
Показники	№ рядка, код продук-ції	Одиниця виміру	Передбачено	Фактично 
(гр.3≥гр.4 ряд.09-11, 13, 161-18,20) 	
			проектом	на звітний рік	з початку реалізації проекту	з початку звітного року	
А	Б	В	1	2	3	4	
Виробництво продукції 
в натуральному вираженні	09						

							
							
Доход (виручка) від реалізації продукції 
(товарів, робіт, послуг), 
включаючи ПДВ, акцизний збір тощо	10	тис. грн.					
у тому числі
на внутрішньому ринку України	101	тис. грн.					
з нього на внутрішньообласному ринку 	1011	тис. грн.					
від обсягу експортних операцій 	102	тис. грн.					
у тому числі
у країнах СНД	1021	тис. грн.					
в інших країнах 
(сума рядків за країнами гр.3-4)	1022	тис. грн.					

							
							
Собівартість реалізованої 
продукції (товарів, робіт, послуг) 	11	тис. грн.					
Валовий прибуток (збиток)	12	тис. грн.					
Витрати операційної діяльності	13	тис. грн.					
Фінансові результати (прибуток або збиток) від операційної діяльності	14	тис. грн.					
Фінансові результати (прибуток або збиток) від звичайної діяльності до оподаткування	15	тис. грн.					
Чистий
прибуток 
збиток	161	тис. грн.					
	162	тис. грн.					
Кількість створених робочих місць	17	одиниць					
Кількість збережених робочих місць	18	одиниць					
Середньооблікова кількість 
штатних працівників	19	чоловік					
у тому числі 
прийнятих працівників з гірничо-добувних та інших підприємств, які закриті або закриваються (≤ряд.19 гр.1-4)	191	чоловік					
Фонд оплати праці 	20	тис. грн.					
Середньомісячна заробітна плата	21	грн.					
Кредиторська заборгованість
на кінець звітного періоду 
(≥сума ряд.(221+222) гр.3)	22	тис. грн.	Х	Х		Х	
у тому числі							
з оплати праці	221	тис. грн.	Х	Х		Х	
з бюджетом	222	тис. грн.	Х	Х		Х	
Дебіторська заборгованість 
на кінець звітного періоду	23	тис. грн.	Х	Х		Х	
Відкликано інвестицій – усього	24	тис. грн.	Х	Х		Х	

V. Розрахунки з бюджетом
(тис.грн.)
Показники	№ рядка	Передбачено	Фактично 
(гр.3≥гр.4 ряд.26-2725, 29-301)	
		проектом	на звітний рік	з початку реалізації проекту	з початку звітного року	
А	Б	1	2	3	4	
Платежі до бюджетів від реалізації 
інвестиційних проектів 	25					
з них						
податок на прибуток підприємств	251					
податок на додану вартість	252					
податок з доходів фізичних осіб	253					
акцизний збір	254					
ввізне мито	255					
плата за землю	256					
інші	257					
Збори до державних цільових фондів 
(≥ сума ряд.(261+262+263+264)  гр.1-4)	26					
з них						
збір на обов’язкове державне пенсійне страхування	261					
збір на випадок безробіття	262					
збір на випадок тимчасової втрати працездатності	263					
збір на страхування від нещасного випадку на виробництві	264					
Сума отриманих пільг – усього 	27					
з них						
згідно із законодавством про СЕЗ та ТПР 	271					
у тому числі з
податку на прибуток підприємств	2711					
податку на додану вартість	2712					
ввізного мита	2713					
плати за землю	2714					
інших	2715					
передбачених чинним податковим законодавством 	272					
у тому числі з
податку на прибуток підприємств	2721					
податку на додану вартість	2722					
ввізного мита	2723					
плати за землю	2724					
інших	2725					
Заборгованість із сплати до бюджетів усіх рівнів податків, зборів (обов’язкових платежів)	28	Х	Х			
з них 						
до державного бюджету	281	Х	Х			
до місцевих бюджетів	282	Х	Х			
з рядка 28 (сума ряд.(283+284) ≤ряд.28 гр.3-4) 
(контроль виконується тільки при умові, якщо дані ряд.28,283,284 гр.3,4 ≥ 0)						
з податку на прибуток підприємств	283	Х	Х			
з податку на додану вартість	284	Х	Х			
Сума податку на додану вартість, заявлена до відшкодування 	29	Х	Х			
у тому числі 
за експортними операціями 	291	Х	Х			
Сума податку на додану вартість, що відшкодована 
з бюджету	30	Х	Х			
у тому числі 
за експортними операціями  	301	Х	Х			

 _______________________________________________                   __________________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                   (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

________________________________________________                  __________________________________________
                                                                                                                 (ПІБ)
телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: __________________________________