Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою 
відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ
ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ КОЛЕКТИВНОГО ЗАСОБУ РОЗМІЩУВАННЯ
ЗА     20_________  РІК

Подають:	Термін подання		
юридичні особи, які надають послуги з тимчасового проживання (колективні засоби розміщування: готелі, мотелі, готельно-офісні центри, кемпінги, молодіжні турбази та гірські притулки, клуби з приміщенням для проживання, гуртожитки для приїжджих і спеціалізовані засоби розміщування,  інші об’єкти для тимчасового проживання); 
підприємства, організації (установи), на балансі яких перебувають зазначені вище об’єкти 
- органу державної статистики за місцезнаходженням закладу
	не пізніше
20 лютого,
 сезонні – не пізніше, ніж через
5 днів після закінчення сезону	№ 1 – КЗР
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату
14.12.2011р. №345

             Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________

_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Розділ I. Загальні відомості про колективний засіб розміщування
                                                                                                                           (обведіть колом номер рядка)
Питання:	№ рядка	Перехід до питання	Питання:	№ рядка	Перехід до питання	
1	2	3	1	2	3	
А. Тип колективного засобу розміщування (КЗР):			Б. Категорія готелів та інших подібних засобів розміщування: 			
Готелі та аналогічні засоби розміщування						
готель	01	→ Б.	* (1 зірка)	18	→ Г.	
мотель	02	→ Б	** (2 зірки)	19	→ Г.	
готельно-офісний центр	03	→ Б.	*** (3 зірки)	20	→ Г.	
кемпінг	04	→ Б.	**** (4 зірки)	21	→ Г.	
клуб із приміщенням для проживання	05	→ Б.	***** (5 зірок)	22	→ Г.	
гуртожиток для приїжджих	06	→ Б.	без категорії (зірок)	23	→ Г.	
туристська база, гірський притулок,      
студентський літній табір та інші місця для тимчасового розміщування	07	→ Б.				
						
Спеціалізовані засоби розміщування		→ В.	В. Місце розташування:			
санаторій	08	→ В.	курорт	24	→ Г.	
дитячий санаторій	09	→ В.	територія національного парку	25	→ Г.	
пансіонат з лікуванням	10	→ В.	інше	26	→ Г.	
дитячий заклад оздоровлення цілорічної дії, 
дитячий центр	11	→ В.	Г. Період функціонування			
санаторій-профілакторій	12	→ В.	цілий рік	27	→ розд. II.	
бальнеологічна лікарня,
грязелікарня, бальнеогрязелікарня (включаючи 
дитячі)	13	→ В.	сезонний	28	→ Д.	
будинок відпочинку	14	→ В.				
пансіонат відпочинку	15	→ В.	Д. Дата:			
база відпочинку, інший заклад відпочинку 
(крім турбаз)	16	→ В.	
відкриття сезону    __ч. ____ м.	
29	
	
оздоровчий заклад 1-2 денного перебування	17	→ В.	закриття сезону     __ч. ____ м.	30	→ розд. II.	

Розділ IІІ. Відомості про розміщених осіб

№ рядка	Назви показників 
	Кількість розміщених, осіб	Кількість ночівель, одиниць (ліжко-днів для спеціалізованих засобів розміщування)	
1	2	3	4	
39	Усього			

40	 з них 
діти у віці 0-17 років 			
41	   іноземці			

Розділ II. Місткість і номерний  фонд

№ рядка	
Назви показників 
	Одиниць	
1	2	3	
	Готелі та аналогічні засоби розміщування		
31	Місткість, місць		
32	Кількість номерів на кінець звітного періоду,  усього		
33	      з них:
вищої категорії (президентський апартамент, апартамент, люкс, дуплекс, напівлюкс (студіо))		
34	першої категорії (стандарт)		
35	другої категорії		
36	третьої категорії		
	Спеціалізовані засоби розміщування 		
37	Число ліжок/місць у місяць максимального розгортання 		
38	Число цілорічних ліжок/місць (заповнюють цілорічні спеціалізовані засоби розміщування)		

Розділ IІІ. Відомості про розміщених осіб

№ рядка	Назви показників 
	Кількість розміщених, осіб	Кількість ночівель, одиниць (ліжко-днів для спеціалізованих засобів розміщування)	
1	2	3	4	
39	Усього			

40	 з них 
діти у віці 0-17 років 			
41	   іноземці			

Розділ II. Місткість та номерний  фонд
                                                                                    
№ рядка	
Назви показників 
	Одиниць	
1	2	3	
	Готелі та аналогічні засоби розміщування		
31	Місткість, місць		
32	Кількість номерів на кінець звітного періоду,  усього		
33	      з них:
вищої категорії (президентський апартамент, апартамент, люкс, дуплекс, напівлюкс (студіо))		
34	першої категорії (стандарт)		
35	другої категорії		
36	третьої категорії		
	Спеціалізовані засоби розміщування 		
37	Число ліжок/місць у місяць максимального розгортання 		
38	Число цілорічних ліжок/місць (заповнюють цілорічні спеціалізовані засоби розміщування)		

  Додаток до розділу IІІ (з рядка 41 – розподіл   іноземців по країнах світу, з яких вони прибули (згідно  з Класифікацією країн світу) (продовження на стор.6)
Назва країни	Код країни*	Кількість розміщених іноземців, осіб	
1	2	3	

			

			

			

			
 			
    *Заповнюють органи державної статистики.

* Заповнюють органи державної статистики.

  Додаток до розділу IІІ (з рядка 41 – розподіл   іноземців по країнах світу, з яких вони прибули (згідно  з Класифікацією країн світу)
Назва країни	Код країни*	Кількість розміщених іноземців, осіб	
1	2	3	

			

			

 			
    *Заповнюють органи державної статистики.

* Заповнюють органи державної статистики.

Розділ IV. Окремі категорії розміщених осіб (розділ заповнюють спеціалізовані засоби розміщування)

№ рядка	Назви показників	Осіб, усього	З них діти у віці
0-17 років	
1	2	3	4	
42	З рядка 39 - кількість розміщених у спеціалізованих засобах розміщування			
43	З рядка 42 - кількість розміщених, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС			
44	З рядка 42 - кількість розміщених із терміном перебування 1-2 дні			
45	З рядка 42 - кількість розміщених упродовж червня - серпня 			
46	З рядка 45 - кількість розміщених, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС			

Розділ IV. Окремі категорії розміщених осіб (розділ заповнюють спеціалізовані засоби розміщування)

№ рядка	Назви показників	Осіб, усього	З них діти у віці
0-17 років	
1	2	3	4	
42	З рядка 39 - кількість розміщених у спеціалізованих засобах розміщування			
43	З рядка 42 - кількість розміщених, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС			
44	З рядка 42 - кількість розміщених із терміном перебування 1-2 дні			
45	З рядка 42 - кількість розміщених упродовж червня - серпня 			
46	З рядка 45 - кількість розміщених, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС			

                     Розділ V.  Розподіл дітей за регіонами, з яких вони прибули на оздоровлення (розділ заповнюють спеціалізовані засоби розміщування)

Регіони, з яких
прибули діти	
№ рядка	Код
регіону	Кількість оздоровлених дітей у віці 0-17 років, осіб	Із загальної кількості оздоровлених дітей у віці 0-17 років – постраждалі внаслідок аварії на ЧАЕС	
			усього
(з рядка 42 гр.4)	з них у червні-серпні
(з рядка 45 гр.4)	усього
(з рядка 43 гр. 4)	з них оздоровлювались
у червні-серпні (з рядка 46 гр.4)	
1	2	3	4	5	6	7	
Усього	47	00					
     у тому числі з:							
АР Крим	48	01					
Вінницької	49	05					
Волинської	50	07					
Дніпропетровської	51	12					
Донецької	52	14					
Житомирської	53	18					
Закарпатської	54	21					
Запорізької	55	23					
Івано-Франківської	56	26					
Київської	57	32					
Кіровоградської	58	35					
Луганської	59	44					
Львівської	60	46					
Миколаївської	61	48					
Одеської	62	51					
Полтавської	63	53					
Рівненської	64	56					
Сумської	65	59					
Тернопільської	66	61					
Харківської	67	63					
Херсонської	68	65					
Хмельницької	69	68					
Черкаської	70	71					
Чернівецької	71	73					
Чернігівської	72	74					
м. Києва	73	80					
м. Севастополя	74	85					
інших країн	75	99					

Розділ VІ. Структурні підрозділи сфери сервісу

№ рядка	Назви показників	Одиниць	
1	2	3	
76	Структурні підрозділи, які перебувають на балансі КЗР (сума ряд. 77-88)		
77	перукарня		
78	пункт прокату		
79	пральня		
80	сауна (лазня)		
81	плавальний басейн		
82	тенісний корт		
83	тренажерний зал		
84	інші спортивні споруди		
85	автостоянка		
86	заклади громадського харчування (ресторан, кафе, бар)		
87	заклади торгівлі (магазин, кіоск тощо)		
88	інші об'єкти інфраструктури		

Розділ VIІ. Кількість працівників 
   
№ рядка	Назви показників	Осіб	
1	2	3	
89	Середньооблікова кількість  штатних працівників  		
	у тому числі 		
90	лікарів		
91	середнього медичного персоналу		
92	Середня кількість позаштатних працівників (працюючі за договорами та зовнішні сумісники)  		

Розділ VIII.  Основні показники фінансово-господарської діяльності

№ рядка	Назви показників	Тис. грн.*	
1	2	3	
93	Доходи від наданих послуг (без ПДВ, акцизного податку і аналогічних платежів) (сума ряд. 94-96)		
94	у тому числі:
 від продажу номерів (плата за проживання)		
95	від реалізації путівок 		
96	від додаткових послуг, що не входять у вартість  номера/путівки (курсівки)		
97	Операційні витрати (сума ряд. 98-102)		
98	матеріальні витрати 		
99	оплата праці		
100	відрахування на соціальні заходи		
101	відрахування на амортизацію		
102	інші операційні витрати		
103	Інші витрати		
*З одним десятковим знаком.
104 Довідково: Середня вартість одного ліжко-дня (людино-дня) перебування в закладі _________  грн. (з одним десятковим знаком)

______________________________________________________________________		_______________________________________________________________________	Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                                    					 (ПІБ)
                відповідальної за достовірність наданої інформації
 _____________________________________________________________________  		_______________________________________________________________________
																	(ПІБ)                 
телефон: ______________________________ факс: __________________________________ електронна пошта: _______________________________________________________

Додаток до розділу IІІ (з рядка 41 – розподіл   іноземців по країнах світу, з яких вони прибули (згідно  з Класифікацією країн світу)  - продовження

  Назва країни	Код країни*	Кількість розміщених іноземців, осіб	
1	2	3	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

  Назва країни	Код країни*	Кількість розміщених іноземців, осіб	
1	2	3	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			
 			
    *Заповнюють органи державної статистики.

  Назва країни	Код країни*	Кількість розміщених іноземців, осіб	
1	2	3