ТИМЧАСОВИЙ 
ордер на розміщення тимчасової споруди   	

 
__________________________________________________________
(термін дії)	3-д бар код	
Власник ТС:
____________________________
____________________________
                        (назва, П. І. Б.) 
Відповідальна особа 
(посадова особа):
____________________________
____________________________
                         (назва, П. І. Б.) 
Адреса (місцезнаходження особи): _____________________
____________________________
                       (адресні дані)  
  
Контактна інформація:
____________________________
____________________________
                  (телефон, e-mail)  
Встановлення тимчасової споруди проведено:
____________________________
____________________________
____________________________
              (назва, місцезнаходження, 
                        код ЄДРПОУ) 	 

 
Місцезнаходження 
тимчасової споруди:
____________________________
____________________________
                            (адреса) 
  
Термін дії ордера:
____________________________

Площа тимчасової споруди
____________________________
                              (м кв.) 	  

  

_________________________
(порядковий номер 
тимчасової споруди) 
  
_________________________
(контрольна 
цифра)