Додаток ПЗ
до рядка 09 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Консолідована	
	Уточнююча	

Код платника податку за ЄДРПОУ	
								
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три квартали		Рік	
			ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ – ІV квартали1	

Таблиця 1. Розрахунок прибутку, що звільняється від оподаткування
Показники	Код рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Прибуток, звільнений від оподаткування, або збиток від діяльності, прибуток від якої звільняється від оподаткування, в тому числі2:	09		
на підставі "А"                (рядок А1 – рядок А2 – рядок А3)	09.1		
Доходи, які не оподатковуються на підставі "А"	А1		
Собівартість придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг), яка відноситься до діяльності "А"	А2		
Інші витрати, які відносяться до діяльності "А"	А3		

Таблиця 2. Підстави для застосування пільги
Підстава	Норма Податкового кодексу України	Підпункт (частина)	Пункт	Стаття	
А2 					

					
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуваються у 2011 році.
2 Підставу "А" надано для прикладу, заповнюється від "А" до "Я" за наявності законодавчих підстав.

Керівник платника податку 	________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)	
  	М. П.		
Головний бухгалтер 	________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)