Додаток ПН
до рядка 17 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Консолідована	
	Уточнююча	

Код платника податку за ЄДРПОУ	
								
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три квартали		Рік	
			ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1		ІІ – ІV квартали1	

Повне найменування нерезидента ______________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження нерезидента _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
	Назва  країни резиденції (за Класифікатором держав світу, українською мовою)
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
	
	Код країни (за Класифікатором держав світу)				
Код нерезидента в країні резиденції																Відмітка про наявність офшорного статусу2		

Таблиця 1. Розрахунок (звіт) податкових зобов‘язань нерезидентів, якими отримано доходи із джерелом їх походження з України3
Види доходів	Код рядка 	Сума доходів 	Ставка податку (%) згідно з Податковим кодексом України 	Ставка податку (%) згідно з міжнародним договором4 	Сума податку (графа 3 х графу      4 / 100 або графа     5 / 100)5	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Проценти, дисконтні доходи	1		15			
Дивіденди	2		15			
Роялті	3		15			
Фрахт	4		6			
Доходи від інжинірингу	5		15			
Лізингова/орендна плата	6		15			
Доходи від продажу нерухомого майна	7		15			
Прибуток від здійснення операцій із торгівлі цінними паперами, деривативами або іншими корпоративними правами	8		15			
Доходи, отримані від спільної діяльності	9		15			
Внески та премії на страхування або перестрахування ризиків в Україні або страхування резидентів від ризиків за межами України	10		15			
Винагорода за провадження культурної, освітньої, релігійної, спортивної, розважальної діяльності	11		15			
Брокерська, комісійна, агентська винагорода	12		15			
Доходи, одержані від діяльності у сфері розваг (крім діяльності з проведення державної грошової лотереї)	13		15			
Доходи у вигляді благодійних внесків та пожертв на користь нерезидентів	14		15			
Інші доходи	15		15			
Прибуток від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями6	
16		___7			
Проценти, дохід (дисконт) на державні цінні папери, або облігації місцевих позик, або боргові цінні папери, виконання зобов’язань за якими забезпечено державними або місцевими гарантіями, які продані (розміщені) нерезидентами за межами території України 	
17	 	Х 	Х 	Х 	
Проценти за отримані державою або до бюджету Автономної Республіки Крим чи міського бюджету позики (кредити або зовнішні запозичення), які відображаються в Державному бюджеті України або місцевих бюджетах чи кошторисі Національного банку України, або кредити (позики), які отримані суб’єктами господарювання та виконання яких забезпечено державними або місцевими гарантіями	
18	 	Х 	Х 	Х	
Доходи за виробництво та/або розповсюдження реклами	19		20			
Всього	20		Х	Х		

Таблиця 2. Розрахунок прибутку від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями (рядок 16 таблиці 1)
№ з/п 	Дата придбання цінних паперів	Ціна придбання цінних паперів	Номінальна вартість цінних паперів	Сума прибутку
 (графа  4 – графа  3)	Сума податку 
(графа 5 х___7 : 100)
	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
						
n						
16	Х	Х	Х			

1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Згідно з переліком офшорних зон, встановленим Кабінетом Міністрів України.
3 Додаток заповнюється окремо по кожному нерезиденту, якому виплачуються доходи.
4 У разі застосування міжнародного договору вказати його назву та норму, за якою застосовується передбаченим договором ставка податку (порядок застосування  міжнародного договору України про уникнення подвійного оподаткування відповідно до статті 103 розділу ІІ Податкового кодексу України): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
5 Значення графи 6 рядка 20 таблиці 1 переноситься до рядка 17 Податкової декларації
6 Значення рядка 16 графи 3 таблиці 1 відповідає сумі в рядку 16 графи 5 таблиці 2. Значення рядка 16 графи 6 таблиці 1 відповідає сумі в рядку 16 графи 6 таблиці 2.
7 Зазначається основна ставка податку на прибуток (рядок 10 Податкової декларації).

Керівник платника податку	
_______________________
(підпис)
М.П.	____________________
(ініціали, прізвище)	
Головний бухгалтер	_______________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)