Додаток 1
до Порядку розстрочення сум штрафів та пені, 
які нараховані і не сплачені або підлягають 
нарахуванню підприємствам, які мають 
стратегічне значення для економіки і безпеки 
держави  

Управління Пенсійного фонду України
у ______________________________
     (районі, місті або районі у місті)

Заява

від “___”_____________ 201__ року
________________________________________________________________
                                      (назва страхувальника)
______________________________________________________________________
                                          (місцезнаходження)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ___________________________________
Реєстраційний номер в органах Пенсійного фонду України ______________
Поточний рахунок №______________________________________________
                                                                     (установа банку)
Код банку _______________________________________________________

Просимо відповідно до статті 3 Закону України “Про скорочення заборгованості перед Пенсійним фондом України підприємств, які мають стратегічне значення, та вугледобувних підприємств  і відновлення пенсійних прав їх працівників” (далі – Закон)

розстрочити (необхідне відмітити):
1. Суми штрафів та пені,  накладених (нарахованих)  на день набрання чинності Законом.                □                                      
2. Суми штрафів та пені, які підлягають накладенню (нарахуванню) на суми заборгованості із сплати страхових внесків та фінансових санкцій, що виникли на день набрання чинності Законом.                          □                

Керівник                      ________________                  _______________________
                                              (підпис)                               (прізвище та ініціали)
Головний бухгалтер    ________________                   ______________________         
                                                 (підпис)                             (прізвище та ініціали)