ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління
Пенсійного фонду України
14.02.2011 № 5-1	

Довідка 
про складові заробітної плати (за останні 24 календарні місяці роботи або за будь-які 60 календарних місяців роботи підряд перед зверненням за пенсією), що подається для призначення пенсії відповідно до Закону України “Про державну службу”

             Видана     _______________________________________________________________________про те, що
                                                                         (прізвище, ім’я,  по батькові)
надбавки, премії та інші виплати за період з _________ до ____________ становили:
                                                                                       грн                                                                                                                                                                                                                     
Місяці	Надбавка за знання та використан-ня в роботі іноземної мови	Надбавка за почесне звання “заслужений”	Надбавка за роботу з таємними документами залежно
 від ступеня таємності інформації	Доплата за науковий ступінь кандидата або доктора наук	Надбавка за високі досягнення у праці або за виконання особливо важливої роботи	Премії	Премії
до державних, професійних свят та ювілейних дат
	Інші виплати*	
	__ рік	__ рік	__ рік	__ рік	__ рік	__ рік	__ рік	__ рік	
Січень									
Лютий									
Березень									
Квітень									
Травень									
Червень									
Липень									
Серпень									

                                                                                                                                                      
2
                        Продовження таблиці

Вересень									
Жовтень									
Листопад									
Грудень									
	
__ рік	
__ рік	
__ рік	
__ рік	
__ рік	
__ рік	
__ рік	
__ рік	
Січень									
Лютий									
Березень									
Квітень									
Травень									
Червень									
Липень									
Серпень									
Вересень									
Жовтень									
Листопад									
Грудень									
Усього									

На всі виплати, включені в довідку, нараховано страхові внески на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування, а з 01.01.2011 – єдиний внесок на загальнообов’язкове державне соціальне страхування.
Cума заробітної плати, на яку нараховуються страхові внески на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування, а з 01.01.2011 – єдиний внесок на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, становить __________ .
*Інші виплати ________________________________ .
                               (розшифровка виплат)

                      
3

Для проведення коригування вищезазначених виплат розміри посадового окладу та надбавки за ранг, визначені на дати підвищень заробітної плати працюючим державним службовцям, становили:
з  _____________посадовий оклад ________________ ранг_______________,
з _____________ посадовий оклад ________________ ранг_______________,
з _____________ посадовий оклад ________________ ранг_______________.

Довідка видана на підставі __________________ (особових рахунків, платіжних відомостей або інших документів про нараховану та сплачену заробітну плату).

                
                 Керівник     ________________________    ___________________________
     М.П.                                         (підпис)                                           (ініціали та прізвище)
                 Головний бухгалтер _____________________   _______________________
                                                                           (підпис)                           (ініціали та прізвище)