Працедавцю __________________________________________________________________ 

від __________________________________________________________________________, 

ідентифікаційний номер платника податків __________________________________________, 

працюючого(-ої) _______________________________________________________________ 
                                                                                                                   указується посада 

ЗАЯВА
про застосування податкової соціальної пільги
1. Прошу застосовувати до нарахованого мені доходу у вигляді заробітної плати податкову соціальну пільгу в розмірі, визначеному в підпункті _____________________________________________________________________________ 
                                                          посилання на норму, відповідно до якої буде отримуватися пільга 

пункту169.1 статті 169 Податкового кодексу України від 02.12.2010 р. № 2755-VI (далі - Кодекс). 

2. Для застосування податкової соціальної пільги надаю такі документи: 
1) ___________________________________________________________________________; 
2) ___________________________________________________________________________; 
3) ___________________________________________________________________________; 
4) ___________________________________________________________________________; 
5) ___________________________________________________________________________; 
                                                                                              назва документа та його реквізити 

Дружина (чоловік) збільшенням граничного розміру доходу кратно кількості дітей, який дає право на соціальну пільгу, передбачену пп.169.1.2 п.169.1 статті 169 Кодексу, не користується (користується) потрібне підкреслити.*

Наведена інформація є достовірною. 

3. Мені відомо, що згідно з підпунктом 169.2.1 п.169.1 статті 169 Кодексу соціальна пільга застосовується до нарахованого місячного доходу у вигляді заробітної плати виключно за одним місцем його нарахування (виплати).

* граничний розмір доходу, що визначається як добуток суми, зазначеної в абзаці першому підпункту 169.4.1. та відповідної кількості дітей, який дає право на отримання податкової соціальної пільги у випадку та у розмірі, передбачених підпунктом 169.1.2 пункту 169.1 цієї статті, застосовується лише для одного батьків за їх вибором.

дата  "___" ____________ ____ року 

 ____________________________ 
підпис