Додаток 
                                      до Порядку призначення, 
                                      перерахування та проведення 
                                      страхових виплат

ЗАЯВА-РОЗРАХУНОК
	Просимо відшкодувати    витрати,   пов'язані   із   виплатами потерпілим  унаслідок   нещасного   випадку    на    виробництві. 
Повідомляємо наші реквізити:
   	Найменування юридичної особи  (прізвище,  ім'я,  по  батькові 
фізичної особи-підприємця) _____________________________________________________
     	Місцезнаходження (місце проживання) _________________________________ 
Телефон ______________________
     	№ реєстрації страхувальника _________________________________
     	Клас професійного ризику ___________ КВЕД ___________________ 
код за ЄДРПОУ ____________________________________________________
     	Ідентифікаційний номер (за наявності) _______________________
   	    Поточний рахунок ____________________________________________ 
у банку ___________________________________________________ МФО________ 
               за _____________  місяць _______ року
1.	Допомога у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю
№ з/п	№ та серія листка непрацездатності	Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого	Нараховано витрат починаючи з шостого дня тимчасової непрацездатності, грн.	Примітки	
1					
2					

2.	Витрати при тимчасовому переведенні  потерпілого на легшу роботу
№ з/п	Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого	Нараховано витрат, що підлягають відшкодуванню, грн.	Примітки	
1				
2				

3.	Допомога на поховання
№ з/п	Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого	Нараховано витрат, що підлягають відшкодуванню, грн.	Примітки	
1				
2				

Керівник            __________       __________________________ 
                                (підпис)                     Прізвище ім'я по батькові 

 Головний бухгалтер  __________       __________________________ 
                                           (підпис)                   Прізвище ім'я по батькові 

 Розрахунок перевірив ____________________________________________ 
                                                   (посадова особа робочого органу 
                                                           виконавчої дирекції Фонду)