Додаток 3
до Положення про реєстрацію платників податку на додану вартість 
Форма № 2–РК

ЗАЯВА ПРО ЗАСВІДЧЕННЯ КОПІЙ СВІДОЦТВА 
ПРО РЕЄСТРАЦІЮ ПЛАТНИКА ПОДАТКУ НА ДОДАНУ ВАРТІСТЬ

1.	Найменування податкового органу, до якого подається заява

2.	Інформація про реєстрацію платником податку на додану вартість
Код ЄДРПОУ
(для юридичних осіб)		Індивідуальний податковий номер платника		Номер Свідоцтва /
Спеціального свідоцтва	

    Найменування або прізвище, ім’я та по батькові платника

Дата реєстрації платником
податку на додану вартість	Дата початку дії
Свідоцтва / Спеціального свідоцтва	Дата реєстрації суб'єктом спеціального режиму оподаткування	
“____” __________  ____ року	“____” __________  ____ року	“____” __________20__ року	

3.	Прошу засвідчити копії Свідоцтва / Спеціального свідоцтва у кількості _____ шт. для розміщення їх у доступних для огляду місцях. 
Перелік приміщень (об’єктів, підрозділів, відділень, цехів тощо) та відокремлених підрозділів, де будуть розміщені засвідчені копії Свідоцтва / Спеціального свідоцтва, додається на _____ арк.

4.	Засвідчені копії Свідоцтва / Спеціального свідоцтва зобов’язуюсь повернути до податкового органу у разі відсутності потреби у їх використанні або при поверненні Свідоцтва / Спеціального свідоцтва у випадках, передбачених Кодексом та Положенням. 

5.	До заяви додаються: 

     Свідоцтво / Спеціальне свідоцтво про реєстрацію                  Копії Свідоцтва / Спеціального свідоцтва про реєстрацію в кількості

____________________________________________________   ____________________   “____”_____________ 20____ року                                                                                                            
                                                         (П.І.Б.)                                             	            (підпис)                                             (дата) 

	М.П.

Розписка про отримання засвідчених копій

Засвідчені копії  в кількості ___________________________________ штук  “____”_______________ 20____ року
                                                                              (указати кількість словами)

одержав(ла)      _________________________________________________           ________________________
(прізвище, ім’я, по батькові) 					(підпис)
Аркуш 1 
2
Продовження додатка 3

Додаток 
до заяви за ф. № 2–РК 
ПЕРЕЛІК ПРИМІЩЕНЬ ТА ВІДОКРЕМЛЕНИХ ПІДРОЗДІЛІВ 

_____________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім'я та по батькові платника)

Індивідуальний податковий номер / податковий номер / номер та серія паспорта* (необхідне підкреслити) 

№ з/п	Код ЄДРПОУ (для відокремлених підрозділів)	Найменування приміщення (об’єкта, підрозділу, відділення, цеху тощо) або відокремленого підрозділу**	Місцезнаходження приміщення або відокремленого підрозділу	Основні види продажу (поставки) товарів (робіт, послуг)	Необхідна кількість засвідчених копій Свідоцтва / Спеціального свідоцтва 	

						

						

				Усього		
      ___________________________________                 			_______________________ 				“____”_________________ 20___ року
                                 (П.І.Б.)                                               				(підпис)                                                 	           		 (дата) 
М.П. 																		Аркуш № _____ 
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків. 
** Якщо приміщень та відокремлених підрозділів більше ніж 8, заповнюється відповідна кількість аркушів цього додатка, весь перелік скріплюється підписом та печаткою на останньому аркуші.