Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
ст. 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ САНАТОРНО - КУРОРТНОГО (ОЗДОРОВЧОГО) ЗАКЛАДУ
ЗА 20__/__ РІК

Подають:	Термін подання	№ 1- курорт	
санаторно-курортні (оздоровчі) заклади, а також підприємства й організації, на балансі яких є санаторно-курортні (оздоровчі) заклади	Цілорічні – 
не пізніше 
5 жовтня,
сезонні – 
не пізніше, ніж 
через 5 днів після закінчення сезону	(один раз на рік)	
		ЗАТВЕРДЖЕНО	
		наказ Держкомстату 	
- органу державної статистики за місцезнаходженням закладу  		03.08.2010 р. № 312	

Респондент:

Найменування: ________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Розділ А. Загальна інформація

Найменування підприємства, установи, організації, якому належить санаторно-курортний (оздоровчий) заклад: ___________
__________________________________________________________________________________________________________	
Найменування підприємства, установи, організації, яка орендує заклад (частину закладу):______________________________
__________________________________________________________________________________________________________	
Найменування органу державної влади, у сфері управління якого перебуває санаторно-курортний (оздоровчий) заклад:________________________________________________________________________________________	
Дата відкриття та закриття сезонного санаторно-курортного (оздоровчого) закладу (у цифровій формі):__________________

Розділ 1. Характеристика закладу станом на 01.10.20__

	№
рядка	Коди
із гр. А	
А	Б	1	
Тип закладу: санаторій (1), дитячий санаторій (2), пансіонат з лікуванням (3), санаторій-профілакторій (4), курортна поліклініка (5), бальнеологічна лікарня (6), грязелікарня (7), бальнеогрязелікарня (8), бальнеофізіотерапевтичне відділення (9), будинок відпочинку (10), пансіонат відпочинку (11), база або інший заклад відпочинку (12), дитячий оздоровчий заклад (табір) цілорічної дії, дитячий центр (13), самостійний оздоровчий заклад 1-2 денного перебування (14)	01		
Тип санаторію, пансіонату з лікуванням: загальнотерапевтичний (1), спеціалізований (2)	02		
Спеціалізація санаторію, пансіонату (вказати)	03		
Обслуговує: тільки дітей (1), усі категорії населення (2)	04		
Розташований на курорті (1), поза курортом (2)	05		
Назва курорту (вказати) ______________________________________________________________
	06		
Заклад: цілорічний (1), сезонний (2)	07		
Заклад не працював протягом усього звітного періоду з причини: перебування на капітальному ремонті (1), відсутності коштів на експлуатацію закладу (2), відсутності дозволу санепідстанції на експлуатацію закладу (3), відсутності осіб, що бажають оздоровлюватися у даному закладі (4), інше (вказати)________________________(5) 	08		
Перебування: 1-2 денне (1), тривале - 3 дні й більше (2), тривале й 1-2 денне (3)	09		
Загальна площа території закладу, га *	10		
Заклад звільнений від земельного податку згідно зі статтею 12 Закону України "Про плату за землю": так (1), ні (2)	11		
Заклад перебуває на самостійному балансі: так (1), ні (2)	12		
Середньооблікова кількість штатних працівників, осіб 	13		
у тому числі 
лікарів	14		
середнього медичного персоналу	15		

*Дані наводяться з двома десятковими знаками після коми.

Розділ 2. Ліжковий фонд і його використання станом на 01.10.20__

№ рядка	Кількість розгорнутих ліжок (місць)	Кількість фактично проведених ліжко-днів (людино-днів) оздоровленими протягом тривалого часу й одного-двох днів	
	цілорічних	у місяць максимального розгортання		
А	1	2	3	

01				

Розділ 3. Кількість осіб, оздоровлених закладом з 01.10.20__ до 30.09.20__

Назва показників	

№ 
рядка	Кількість оздоровлених, осіб	Із загальної кількості оздоровлених (гр. 1)	
		усього	із них діти віком
від 0 до 17 років	особи, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС	із них діти віком
від 0 до 17 років	іноземці, що перебували на оздоровленні	
А	Б	1	2	3	4	5	
Із терміном перебування

3 дні й більше	

01						
1 - 2 дні	02						
із рядка 01 – оздоровлені 
у червні - серпні	03						
із рядка 03 – діти, оздоровлені у групах (змінах) цільового призначення 	04	Х		Х		Х	

Розділ 4. Розподіл іноземців, які тимчасово перебували в Україні 
на оздоровленні з 01.10.20__ до 30.09.20__, за країнами, з яких вони прибули

Назви країн,
з яких прибули іноземці	№
рядка	Коди країн*	Кількість
оздоровлених закладом іноземців, осіб	Кількість фактично проведених ліжко-днів (людино-днів)	
А	Б	В	1	2	
Із загальної кількості оздоровлених іноземців (підсумок рядків 01 і 02 графи 5 розділу 3) прибули з:	01				
	02				
	03				
	04				
	05				
	06				
	07				
	08				
	09				
	10				
  Заповнюють органи державної статистики.

Розділ 5. Фінансові показники*

Назва показників	№ рядка	Одиниця виміру	Усього	
А	Б	В	1	
Середня вартість одного ліжко-дня (людино-дня)  перебування  у закладі	01	грн.		
* Розділ заповнюють усі санаторно-курортні (оздоровчі) заклади, що працювали у звітному році. Дані наводяться у цілих числах.

Розділ 6.  Розподіл дітей за регіонами,
 з яких вони прибули на оздоровлення

Регіони, з яких
прибули діти	Код
регіону	Кількість оздоровлених дітей віком від 0 до 17 років, осіб	Із загальної кількості оздоровлених дітей (гр.1) – постраждалі внаслідок аварії на ЧАЕС	
		усього	з них 
у червні-серпні 	у тому числі у групах цільового призначення	усього	з них оздоровлювались
у червні-серпні	
А	Б	1	2	3	4	5	

Усього	
00						
   у тому числі з:							
АР Крим	01						
   областей							
Вінницької	05						
Волинської	07						
Дніпропетровської	12						
Донецької	14						
Житомирської	18						
Закарпатської	21						
Запорізької	23						
Івано-Франківської	26						
Київської	32						
Кіровоградської	35						
Луганської	44						
Львівської	46						
Миколаївської	48						
Одеської	51						
Полтавської	53						
Рівненської	56						
Сумської	59						
Тернопільської	61						
Харківської	63						
Херсонської	65						
Хмельницької	68						
Черкаської	71						
Чернівецької	73						
Чернігівської	74						
м. Києва	80						
м. Севастополя	85						
інших країн	99						

___________________________________________                         ___________________________________________  
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                              (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації                                                                                                   

___________________________________________                         ___________________________________________     
                                                                                                                                (ПІБ)

телефон: ____________________  факс: ____________________електронна пошта: ____________________________