Додаток 
                                                                                                                                          до Правил ведення обліку, 
                                                                                                                                          зберігання та реалізації дизельного
                                                                                                                                          палива залежно від вмісту масової 
                                                                                                                                          частки сірки 							                                                                 (затверджено постановою КМУ
                                                                                                                       № 545 від 21.03.2007 р.)

ДОВІДКА
про обсяги дизельного палива, ставки та суми
нарахованого акцизного збору

Звітний період _____________________________________________________________________________
найменування підприємства _________________________________________________________________
код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________________

Поряд-ковий номер	Номер партії	Паспорт якості	Серти-фікат відповід-ності	Норма-тивний документ, згідно з яким вироблене дизельне паливо	Масова частка сірки в партії дизель-ного палива, відсотків	Обсяг, тонн	Ставка акциз-ного збору, євро за 1000 кіло-грамів	Курс гривні	Сума нарахо-ваного акциз-ного збору, гривень	

										

Устаткування (обладнання) підприємства забезпечує виробництво дизельного палива з вмістом масової частини сірки не більше ніж ________ відсотка

Керівник підприємства         ___________                                ___________________________
                                                            (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер              ___________                                ___________________________
                                                            (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)