Додаток 1
до пункту 7 Порядку подання
та оформлення документiв
для призначення
(перерахунку) пенсiй
вiдповiдно до Закону України
"Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з  військової служби, та деяких інших осіб"

Головне Управлiння Пенсiйного
фонду України
в ________________________ 
                              
ЗАЯВА
про призначення/перерахунок пенсiї
Гр. _______________________________________________________________________________________              
(прiзвище, iм'я, по батьковi)

Дата народження _________________________________ тел. _____________________________________
                                                                                     
Місце проживання:

Зареєстрований (а) за паспортом     		
Фактично проживає       		
                                                                                             
Паспорт:

серiя	номер	ким виданий	дата видачi	

Iдентифiкацiйний код_______________________________________________________________________
     
Прошу призначити, перерахувати, поновити пенсію: за вислугу років, по інвалідності, у зв’язку із втратою годувальника, перевести з одного виду на інший  (непотрiбне закреслити)
Пенсія з інших підстав призначалась/не призначалась
Вид пенсiї            		
Кiлькiсть утриманцiв  		
У теперiшнiй час      	працюю	не працюю	
	(непотрiбне закреслити)	
                     
Пенсiю прошу виплачувати

№ рахунка ________________________________________________________________________________________     
в  _________________________________________________________________________________________________
(назва відділення ВАТ “Ощадбанк”)

Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов’язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

 "___" ____________ 200 __ року                                                                    Пiдпис заявника _____________
     Паспортнi данi, iдентифiкацiйний код i поданi документи звiренi

М.П.                    Спецiалiст                     _________________
                            Начальник управлiння _________________