Додаток 10
                                                                                                                   до наказу Державного комітету
                                            			                архівів України № 16 від 
                                                                16.03.2001 р.                                                                                                                                                     
                                                                                                          
	20	Код державної архівної установи, архівного відділу міської ради ___________
Код установи _____________	
	30	__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
	Ф. № _____________
Оп. ______________
Справа № _________		
	5	(Найменування державної архівної установи, архівного відділу міськради)
	
	50	_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
	
	35
_______
15	(Найменування установи і структурного підрозділу)
___________________ Справа № ___________                                 Том № ___________
	
320	70	_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
	
	25	(заголовок справи)	
	20	                                                                   (дата)
                                                               На ______аркуш.
                                                                                      Зберігати _________________
	
	30		Ф. № __________
Оп. № __________
Справа № ________
		
	20		
60		
					
		230