Додаток 28
до Порядку казначейського
обслуговування мiсцевих
бюджетiв, затвердженого наказом Державного казначейства України 04.11.2002 № 205
(у редакцiї наказу
Державного казначейства України
вiд 21.01.2010 р. № 17)

ДОВІДКА
про надходження у натуральній формі
за _____________ 20 __ року
                                                                     (місяць)

Установа _________________________________________________________________________________
Територія _________________________________________________________________________________
Код та назва відомчої класифікації видатків головного розпорядника бюджетних коштів ______________
__________________________________________________________________________________________Код та назва програмної класифікації видатків державного бюджету _______________________________
__________________________________________________________________________________________
Код та назва тимчасової класифікації видатків місцевих бюджетів _________________________________
__________________________________________________________________________________________

(грн)
Показники	Загальний фонд	Спеціальний фонд	
	надходження	касові видатки	надходження	касові видатки	
1	2	3	4	5	
Надходження - усього					
У тому числі: 
за видами надходжень за кодами класифікації доходів					
					
Видатки –
усього					
У тому числі:
за кодами
економічної класифкації видатків					

					

Керівник установи                     ______________           _______________________
                                                                     (підпис)                               (ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер                   ______________           _______________________
                    (підпис)                               (ініціали, прізвище)
 М.П.

“______” __________________ 20 ___ року