Додаток 7
 до підпунктів 4.5.6, 8.8.10
(у редакції наказу Держкомархіву України
19.09.2008 N 188)

Найменування установи
АКТ
___________ N ___________
_________________________
            (місце складання)	ЗАТВЕРДЖУЮ
Посада керівника установи
Підпис   Ініціали, прізвище

Дата	
Про вилучення для
знищення документів, не
внесених до Національного
архівного фонду	Печатка установи із
зазначенням
ідентифікаційного коду	

 На підставі ___________________________________________________________________________________
                                                              (назва і вихідні дані переліку документів із
 _____________________________________________________________________________________________
                              зазначенням строків їх зберігання або типової (примірної)  номенклатури справ)
відібрані для знищення як такі, що не мають науково-історичної цінності та втратили практичне значення, документи фонду N ____________________________________________________________________________
                                                                                                   (найменування фонду)

№ з/п	Заголовок справи або груповий заголовок справ	Дата справи або крайні дати справ	Номери описів (номенклатур) за рік (роки)	Індекс справи (тому, частини) за номенкла-турою або номер справи за описом	Кількість справ (томів, частин)	Строк зберігання справи (тому, частини) і номер статей за переліком	Примітка	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Разом _________________________________________ справ за _______________________________роки
                                 (цифрами і літерами)
Посада особи,
яка проводила експертизу       ________      _____________________
цінності документів                   (підпис)           (розшифровка підпису)
Дата
ПОГОДЖЕНО
Протокол засідання ЕПК (ЕК)
державної архівної установи,
архівного відділу міської
ради
від ____________ N ____________	СХВАЛЕНО

Протокол засідання ЕК установи
від _____________ N _____	

Описи справ постійного (тривалого) зберігання за _________ роки схвалено, а з особового складу погоджено з ЕПК (ЕК) ______________________________________________________________________
(найменування державної архівної установи, архівного відділу
__________________________________________________________________________________________
міської ради або органу вищого рівня)

(протокол від __________ N __________)

Документи в кількості __________________________________________________________ справ
(цифрами і словами)
вагою ____________________ кг. здано в ______________________________________________________
                                                                                                      (найменування установи)
____________________________ на переробку за приймально-здавальною накладною від __________ N __________ або знищено шляхом спалення.
Посада особи, яка здала (знищила) документи            Підпис                Розшифровка підпису
Дата