Додаток 5
              							                                до Порядку

Кутовий штамп підприємства

__________________________
Дата, вихідний номер довідки

ДОВIДКА
про середньоденне грошове забезпечення
для розрахунку виплат на випадок безробіття

видана  __________________________________________________________________________________________,
(прiзвище, iм'я та по батьковi)

яка проходила службу _______________________________________________________________________________
                                              (найменування військового комісаріату, де особа перебувала на обліку,
______________________________________________________________________________________________________________
або військової частини, підприємства, установи,
___________________________________________________________________________________________________
організації, органу, де особа проходила службу (адреса)
 
ідентифікаційний номер особи ________________________________________________________________________

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців)	Місяці розрахункового періоду (за винятком місяців розрахункового періоду, в яких особа перебувала (з першого до першого числа) у відпустці по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді)	Кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих у зв'язку з відпусткою по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком)	Грошове забезпечення, що враховується для розрахунку середнього грошового забезпечення, гривень	Страхові внески,
сплачені застрахованою особою до
Фонду загально-
обов'язкового
державного
соціального
страхування
на випадок
безробіття,
гривень
	
Усього					

Середньоденне грошове забезпечення військовослужбовця обчислюється шляхом ділення грошового забезпечення за розрахунковий період, що враховується для розрахунку середнього грошового забезпечення,   у гривенях, на кількість календарних днів у розрахунковому   періоді   (за   винятком   календарних  днів,  не відпрацьованих у зв'язку з відпусткою по  догляду  за  дитиною  до досягнення  нею  трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком). Частка (результат) становить ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(сума словами і цифрами)
______________гривень __________ копійок.
Розмір середньоденного грошового забезпечення не може перевищувати максимальну суму (граничний розмір) заробітної плати (грошового забезпечення) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові внески, в розрахунку на один календарний день, що обчислюється шляхом ділення її розміру, встановленого в останньому місяці розрахункового періоду, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44.
Виплачена грошова допомога при звільненні ___________________
відповідно до Закону України _____________________________________
                                                                                                                                               (назва Закону, статті)

Керівник підприємства              ________________                      _______________________________
(фізична особа)                                     (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                   ________________                      _______________________________
                                                               (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)
М.П.