Додаток 4
              							                                до Порядку

                                                                                                                                                                   
Кутовий штамп підприємства

__________________________
Дата, вихідний номер довідки

ДОВIДКА
про середню заробiтну плату (дохiд)
(для осіб, які вивільняються з роботи у зв’язку
з достроковим зняттям Чорнобильської атомної станції
з експлуатації, для визначення частини допомоги по
безробіттю понад розміри та тривалість виплат на
випадок безробіття, та осіб, які працювали на
підприємствах із сезонним характером 
виробництва, для розрахунку виплат
на випадок безробіття)

видана  __________________________________________________________________________________________,
(прiзвище, iм'я та по батьковi)

який (яка) працє (працював) (працювала) ______________________________________________________________
                                                                             (назва та місцезнаходження підприємства, установи, організації)

iдентифiкацiйний номер _____________________, номер страхового свiдоцтва _______________________________

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців)	Місяці розрахункового періоду (за винятком місяців розрахункового періоду, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для виключення, місяців)	Кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*)
(зазначити кількість днів, що залишилися в
розрахунковому періоді, та причини їх виключення
	Нарахована заробітна плата працівника, з якої сплачувалися страхові внески,
гривень	Заробітна плата, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати (доходу),
 гривень	Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загальнообов’яз-кового державного соціального страхування на випадок безробіття, гривень	
Усього						

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення заробітної плати, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати (доходу), гривень, на кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*). Частка (результат) становить ________________________________________________________________________________
                                                        (сума словами і цифрами)
______________гривень __________ копійок **.
Якщо у розрахунковому періоді особа не працювала з поважних причин*, розмір середньоденної заробітної плати (доходу) визначається шляхом ділення місячної тарифної ставки (посадового окладу), встановленої працівникові на момент звільнення, або її частини, що відповідає графіку роботи працівника, _______ гривень, на середньомісячну кількість календарних днів – 30, 44. Частка (результат) становить ___________________________________________________________________________________________________
(сума словами і цифрами)
__________________________________________________________________гривень ____________ копійок**.
     Дата звільнення з роботи за сумісництвом _____ ________ ______ року.
(згідно з довідкою, виданою роботодавцем особі, яка працювала за сумісництвом-
для осіб, зайнятих на сезонних роботах)

Вихідна допомога або інші виплати при звільненні відповідно до Закону України _______________________________________________, виплачена одноразово або період здійснення виплат ______
(назва Закону, статті)
_____________________
(необхідне зазначити)
_________________
*Поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з  вагітністю  і  пологами,  відпустка  по  догляду  за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного  віку  за  медичним висновком.
**Розмір середньоденної   заробітної   плати   (доходу)   не  може перевищувати максимальну суму (граничний розмір) заробітної  плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові  внески,  в  розрахунку  на  один  календарний  день,  що обчислюється шляхом ділення її розміру, встановленого в останньому місяці  розрахункового  періоду,  на   середньомісячну   кількість календарних днів - 30,44.

Керівник підприємства              ________________                      _______________________________
(фізична особа)                                       (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                   ________________                      _______________________________
                                                                 (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)
М.П.