Додаток 3
              							              до Порядку

Кутовий штамп підприємства
__________________________
Дата, вихідний номер довідки

ДОВIДКА
про середню заробiтну плату (дохiд)
(для розрахунку виплат на випадок безробіття)

видана  _______________________________________________________________________________________________,
(прiзвище, iм'я та по батьковi)

який (яка) працював (працювала) _________________________________________________________________________
                                                                                   (назва та місцезнаходження
_________________________________________________________________________________________________________________
підприємства, установи, організації)

iдентифiкацiйний номер _____________________, номер страхового свiдоцтва __________________________________

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період	Місяці розрахункового періоду (за винятком місяців, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для виключення), місяців	Кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*)
(зазначити кількість днів, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини їх виключення )	Нарахована заробітна плата, з якої сплачувалися страхові внески за розрахунковий період, 
гривень	Заробітна плата, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати,
 гривень	Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загальнообов’яз-кового державного соціального страхування на випадок безробіття, гривень	
Усього						

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення заробітної плати, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати, гривень, на кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*). Частка (результат) становить ______________________________________________________________________________________________________
                                                        (сума словами і цифрами)
______________гривень __________ копійок **.
	Якщо у розрахунковому періоді особа не працювала з поважних причин*, розмір середньоденної заробітної плати (доходу) визначається шляхом ділення місячної тарифної ставки (посадового окладу), встановленої працівникові на момент звільнення, або її частини, що відповідає графіку роботи працівника, _______ гривень, на середньомісячну кількість календарних днів – 30, 44. Частка (результат) становить______________________________________________
                                                                                                                                          (сума словами і цифрами)
__________________________________________________________________гривень ____________ копійок**.

     Дата звільнення з роботи за _____ ________ ______ року.
	(згідно з довідкою, виданою роботодавцем особі, яка працювала за сумісництвом) 
Вихідна допомога або інші виплати при звільненні відповідно до Закону України ___________________________________________________________, виплачена одноразово або період здійснення 
(назва Закону, статті)	
виплат _____________________
              (необхідне зазначити)
                                  
_________________
*Поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з  вагітністю  і  пологами,  відпустка  по  догляду  за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного  віку  за  медичним висновком.
**Розмір середньоденної   заробітної   плати   (доходу)   не  може перевищувати максимальну суму (граничний розмір) заробітної  плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові  внески,  в  розрахунку  на  один  календарний  день,  що обчислюється шляхом ділення її розміру, встановленого в останньому місяці  розрахункового  періоду,  на середньомісячну   кількість календарних днів - 30,44.

Керівник підприємства              ________________                      _______________________________
(фізична особа)                                       (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                   ________________                      _______________________________
                                                                (підпис)                                              (ініціали та прізвище)

М.П.