Додаток № 1
                                       							Затверджено наказом Департаменту 
                                                                                                                                                від 06.04.2005р. №123
                                                                            				                (у редакції наказу ДПА України 
         						                                                від 20.11.2009р. № 471)

ЗАЯВА
про видачу ліцензії на право роздрібної торгівлі
алкогольними напоями та тютюновими виробами
Заявник___________________________________________________________________________________
(назва юридичної особи — суб'єкта господарювання)
________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта господарювання)

Код за ДРФО

Код за ЄДРПОУ

                                          (для юридичних осіб)                                                                                             (для фізичних осіб)

___________________________________________________________________________________________________
(місце здійснення торговельної діяльності - поштовий індекс, адреса, місце розташування об’єкта, вид закладу торгівлі (магазин, кіоск, ресторан, бар, кафе тимчасова споруда)

______________________________________________________________________________________________________________
розмір торговельної площі, документ, який підтверджує право власності, оренди чи іншого використання торгового приміщення, а у разі здійснення торгівельної діяльності в тимчасових спорудах – додатково дозвіл на розміщення тимчасової споруди та строк його дії

______________________________________________________________________________________________________________
(фактичне місцезнаходження - поштовий індекс, адреса, телефон, факс, місце проживання фізичної особи)

______________________________________________________________________________________________________________
(юридична адреса СГ згідно свідоцтва про державну реєстрацію)

реєстраційне свідоцтво №______________________________від “_____”__________________________________р.,

видане____________________________________________________________________________________________
(вказати назву органу, що видав реєстраційне свідоцтво)

розрахунковий рахунок №_________________________, назва банку________________________________________

____________________________________________________МФО_________________________________________

довідка про взяття на облік платника податків (4-ОПП)___________________________________________________

в особі_____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника або серія та номер паспорта, коли і ким виданий -

______________________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи - суб'єкта господарювання)

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі________________________________________
                                                                                                                                         зазначити вид діяльності
 з____________________________________________________.
(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що термін розгляду матеріалів ліцензійної справи та прийняття рішення 10 днів (згідно ч. 14 ст. 15 ЗУ від 19.12.1995 р. № 481/95-ВР) та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій) згідно з переліком:
№ з/п	Реєстраційне посвідчення на ЕККА (номер, дата видачі, назва органу ДПС)	модель	модифікація	заводський номер	виробник	дата виготовлення	реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

З умовами законів, нормативно-правових актів та нормативних документів, якими визначено організаційні кваліфікаційні та інші спеціальні умови, обов’язкові для виконання при провадженні господарської діяльності, пов’язаної з роздрібною торгівлею алкогольними напоями та тютюновими виробами, ознайомлений.
Місце торгівлі відповідає вимогам ст.1 Закону України від 19.12.1995 № 481/95-ВР “Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів ” та розташоване у місцях, відносно яких органами місцевого самоврядування не встановлено обмежень, що до продажу алкогольних напоїв та тютюнових виробів (стаття 15-3 Закону України від 19.12.1995 № 481/95-ВР “Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів ”) ознайомлений (заповнюється заявником)
Опис документів, які додаються до заяви:
- Заява;
- Копія свідоцтва про державну реєстрацію СГ (засвідчена нотаріально або органом, який  видав оригінал документа - гербовою печаткою);
- Довідка органу  податкової служби  про  реєстрацію  електронних контрольно-касових апаратів  (книг обліку розрахункових операцій).*

Всього документів на____________сторінках.

Документи прийняв

                                                                                                                   ________________________________
                                                                                                                   (підпис, посада, П.І.Б уповноваженої особи)
                                                                                                                                             реєстраційний №________________________
                                                                                                                    від “______” ________________2009 р.

__________________________________________________________________________________________
            М.П.                         дата                                  підпис                                       прізвище (заповнюється заявником)

*надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.