Форма  1

ЗВІТ
ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ВИКОНАННЯ ПРОГРАМИ ЕНЕРГОЗБЕРЕЖЕННЯ 

за січень - ___________ 200_ року

№ п/п	Впроваджені енергозберігаючі заходи і технології	Місце впровадження	Вартість розробки і впровадження ЕЗЗТ та джерела фінансування	Економія паливно-енергетичних ресурсів	
			тис. грн.	Код * джерел фінансування	Всього зекономлено, т.у.п.	Вартість зекономлених ПЕР, тис. грн.	В  тому  числі	
							Природний
газ, 
млн.м3	Нафта, нафто-продукти, т	Вугілля, т	Електроенергія, тис.кВт год	Теплоенергія, 
Гкал	Інші види палива, т.у.п.	
													
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

													

Всього 											

Примітки:

* В графі 2 "Код джерел фінансування" обов'язково вказувати джерела фінансування ЕЗЗТ: 
(1) – кошти державного бюджету; 
(2) – кошти місцевих бюджетів;
(3) - кошти підприємств; 
(4) - інші джерела (інвестиції, кредити тощо); 
(5) - разом за всіма джерелами фінансування.