Звернення щодо врахування рішення про відмову від деяких послуг із запропонованого виконавцем послуг переліку, розробленого відповідно до Типового переліку 
Члени погоджувальної комісії з боку громадськості відповідного будинку: 
П. І. Б. ____________________________________ № кв. __________ підпис _____________ 
За результатами громадських слухань щодо тарифів на послуги з утримання будинків і споруд та прибудинкових територій
за адресою: м. Київ, вул. __________________________________________ буд. № ______,
яке проводилось: ______________________________________________________________
                                                                                           (дата, час та місце проведення) 
Більшістю споживачів прийнято рішення про відмову від запропонованих послуг: 
Послуга 	Обґрунтування 	Спосіб забезпечення надання послуги, від якої відмовилися 	

Рішення підтримали: 
№ квартири 	П. І. Б.
споживачів 	Підпис