(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.)
Додаток 10
до Порядку формування та подання органам Пенсійного фонду України
відомостей про застраховану особу, що використовкється в системі
загальнообов’язкового державного пенсійного страхування

         Пенсійний фонд України                                                                                                                                                    Форма          АНКЕТА
Система персоніфікованого обліку                                 Анкета застрахованої особи

  

УВАГА! Усі бланки персоніфікованого обліку повинні заповнюватися українською мовою
                   кульковою або пір’яною ручкою СИНІМИ або ЧОРНИМИ чорнилами                                  
                         ВЕЛИКИМИ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ за такими зразками:
А  Б   В   Г   Г  Д   Е    Є  Ж   З  И  І  Ї  Й  К  Л  М Н  О  П  Р  С  Т 
У  Ф  Х   Ц  Ч  Ш  Щ   Ь  Ю  Я             1  2   3  4   5   6   7   8  9   0

02 Код РУ ПФУ,
до якого подана анкета	01 Тип  форми 
(пачка – х)

	           
           посаткова  
                  
           коригуюча 
 
            скасовуюча
  
            на обмін 

            на дублікат        	

Назва РУ ПФУ (для інформації)
_______________________________________________________________________________

03 Назва  РУ  ПФУ

Коротка назва страхувальника (для інформації)
__________________________________________________________________________

Місце основної роботи	
  04 Код                                                                                                                                   05 Філія
  страхувальника                                    

  06 Коротка назва  
  страхувальника  	

         
          07 Індентифікаційний код особи                                                                                            08 Стать (позначка Х):  Ч          Ж
         
          09 Прізвище

          10 Ім’я 

          11 По-батькові

Д

Р

Р

М

М

Д

Дата ы мысце народження 	12 Дата 
народження                                                           13 Країна  
     
14 Область

15 Район

16 Населений
пункт	

Адреса постійного проживання	17 Поштовий                                                             18  Код за КОАТУУ 
індекс  

19 Область 

20 Район

21 Населений 
пункт

22 Вулиця

23 Будинок                                   /                           24 Корп.                              25 Квартира                               26 Тел	

Д

Д

Р

Р

М

М

27 Паспорт (позначка Х)                           28 Інший документ, що посвідчує
                                                                          особу (якщо паспорта немає) 

29  Серія                                                 30 №                                                                 31 Дата видачі                    

32 Ким та
де видано

33 Обліковий                                                       34 №аркуша у пачці     
номер пачки 

Д

Д

Р

Р

М

М

                                                                               35 Підпис застрахованої                                 36 Дата

________________

                                                                               особи

                        М.П.

Д

Р

Р

М

М

Д

                                                                               37 Підпис та прізвище                                    38 Дата
                                                                               керівника підприємства

________________/ _______________________