(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.)
         Пенсійний фонд Укураїни                                                                    Відомості
Сиситема персоніфікованого обліку                          про осіб, які мають підстави для  зарахування                               Форама       БСВ
                                                                          стажу роботи без сплати страхових внесків до ПФУ

01 Тип форми (позначка - Х)                    початкова                           коригуюча                        скасовуюча                             призначення пенсії	

Назва страхувальника (для інформації)
_____________________________________________________________________________________________________

Р

Р

Р

Р

02 Код                                                                                                                               03 Філія                                 04 Звітний рік                                                                   
страхувальника 

05 Назва  страхувальника                
№
п/п	06 Дані про фізичну особу: номер
облікової картки фізичної особи	07 Код підстави	Пнкт	Час-тина	08 Прізвище, Ім’я, По батькоів (повністю)	
		закон	стаття				

Д

Д

М

М

1						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

2						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	  Ім’я	По-батькмові	

Д

Д

М

М

3						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	  Ім’я	По-батькові	

Д

М

М

Д

4						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу*	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

5						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

6						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	   Ім’я	По-батькові	

ДУ

Д

М

М

7						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	   Ім’я	По-батькові	

Д

М

М

Д

8						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу*	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

9						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу*	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

10						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу*	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

11						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 
	  Ім’я	По-батькові	

Д

Д

М

М

12						Прізвище 	
	09 Тривалість стажу* 	  Ім’я	По-батькові	

                
              10 Загальна кількість записів на аркуші (запис – дані про особу) 		

                   
                    11 № аркуша у пачці	
* Тривалість стажу враховується в повних місяцях та днях	

________________/__________________________

Р

Р

Р

Р

М

Д

Д

М

12 Обліковий номер                                                                               13 Дата 
пачки документів у страхувальника

 Підпис та прізвище                                                                                                                                                                         М.П.
керівника підприємства