(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.) 
Додаток 5
до Порядку формування та подання органам Пенсійного фонду України
відомостей про застраховану особу, що використовується в системі
загальнообов’язкового державного пенсійного страхування

                                                                     Ярлик                                                  Форма    ЯРЛИК
                                                                            пачки документів     

УВАГА! Усі бланки персоніфікованого обліку повинні заповнюватися українською мовою
кульковою або пір’яною ручкою СИНІМИ або ЧОРНИМИ чорнилами
ВЕЛИКИМИ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ за такими зразками:

А  Б  В  Г   Г  Д   Е   Є  Ж   З  И  І  Ї  Й  К Л  М  Н  О П   Р  С  Т
У Ф  Х  Ц  Ч  Ш  Щ  Ь  Ю Я              1   2  3   4   5   6  7   8   9   0 

01 Реквізити страхувальника (код)                                                                                                                           02 Філія 

Назва страхувальника (для інформації)
__________________________________________________________________________________________________

03 Назва
страхувальника 

                                       04 Назва документів пачки (позначка Х) 
        
        Список осіб, які працюють або працювали у страхувальника (СП)

        Список підстав, що дають право застрахованим особам на використання спецстажу (СПП)
          
        Індивідуальні відомості про застраховану особу (ІНДАНІ)
    
        Список осіб, що мають підстави для зарахування стажу без сплати внесків (БСВ)

        Анкета застрахованої особи (АНКЕТА) 

        Загальні (контрольні) значення реквізитів для пачки з документами ІНДАНІ                                                    грн.       коп.

05 Сума нарахованих страхових внесків на зарплату за звітний рік, грн. 					                   , 

06 Сума нарахованих страхових внесків із зарплати (доходу) за звітний рік, грн.                                                                         ,

                               Сума нарахованої заробітної плати (доходу)

07 Усього, грн.                                                                             ,                   09 Сума     
                                                                                                                           виплат з тимчасової                                                    ,
                                                                                                                           непрацездатності 	
08 Врахоаується для пенсії, грн.      			        ,                  грн.

 

10 Обліковий номер пачки документів у страхувальника               

11 Кількість записів у пачці                               

12 Кількість аркушів у пачці    

Відповідальна особа від страхувальника: 

13 Номер облікової картки особи,
відповідальної за формуванняпачки документів                        

14 Підпис та прізвище особи, відповідальної 
за формування пачки документів

________________/ __________________________________/

  Р

  Р

  Р

  Р 

 М

 М

  Д     

  Д

15 Дата формування пачки у стахувальника                       .                  .     

16 Реєстраційний номер пакета пачок документів в РУ ПФУ     

17 Реєстраційний номер пачки в РУ ПФУ