Додаток 4
до Порядку подання
та оформлення документiв
для призначення
(перерахунку) пенсiй
вiдповiдно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсiйне страхування"
                      
ПЕНСIЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ    ___________________________________________________________________________________________________                         
(область, мiсто)

Управлiнню Пенсiйного
фонду України_______ району
                              
ЗАЯВА
про призначення/перерахунок пенсiї
Гр. _______________________________________________________________________________________              
(прiзвище, iм'я, по батьковi)

Дата народження _________________________________ Тел. _____________________________________
                                                                                     
Адреса:

Місце реєстрації   		
Місце проживання		
                                                                                             
Паспорт:

серiя	номер	ким виданий	дата видачi	

Iдентифiкацiйний код (за наявності) __________________________________________________________
     
Прошу пенсiю: призначити, перерахувати, поновити, вiдстрочити час її призначення, перевести з одного виду на iнший  (непотрiбне закреслити)

Вид пенсiї            		
Кiлькiсть утриманцiв  		
Пенсiя на iншiй пiдставi 	не призначалась/ призначалась                                                      	
На сьогодні	працюю/ не працюю	
(непотрiбне закреслити)	
                     
Пенсiю прошу виплачувати:

Поштою    	№ рахунка __________________________      
в  	

При призначеннi  пенсiї   прошу   виключити  iз пiдрахунку заробiтної  плати  перiод  з  _________  до __________ або провести це автоматизованим способом (непотрiбне закреслити). Менi вiдомо, що
вiдповiдно до дiючого законодавства громадянин, який має право на рiзнi види пенсiй, може отримати лише одну за його  вибором. Про прийняття  на роботу, звiльнення з роботи, змiни в складi сiм'ї, змiну  мiсця  проживання, виїзд за  кордон  на  постiйне мiсце проживання та iншi обставини, що можуть вплинути на моє пенсiйне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повiдомити органи, що
призначають та виплачують пенсію.

"___" ____________ 200 __ року 

Пiдпис заявника _____________
     
Паспортнi данi, iдентифiкацiйний номер (за наявності) i поданi документи звiренi

М.П.                    

Спецiалiст ___________________________

Начальник управлiння _________________

Розписка-повiдомлення
     
Заява та документи гр._________________________________________________________________
                                                                                (прiзвище, iм'я, по батьковi)

Прийнято "____" ____________ 20 __ року i зареєстровано пiд № _______

        Перелік документів, доданих до заяви:

N з/п	Найменування документа
	Кількість
	N документа
	
1	Трудова книжка
			
2	Довідка про заробітну плату
			
3	Документи про стаж
			
…				

Перелік документів, яких недостатньо для призначення пенсії:

Найменування
документа
	Термін подання
до (дата)
	Дата подання
документа
	Підписи
	
			заявника
	спеціаліста

     
Спецiалiст ____________________________________